腹腔镜下腹膜外保留血管神经束前列腺癌根治术对患者排尿及性功能的影响
文章导读:选择2012年6月至2015年8月本院收治的前列腺癌患者80例,按照随机数字法分为两组,各40例,观察组使用腹腔镜下腹膜外保留血管神经束前列腺癌根治术,对照组在腹腔镜下实施常规手术,对所有入组者均进行6个月随访,比较两组手术时间、术中出血及总住院时间,两组术前、术后3个月及术后6个月国际勃起功能指数评分(IIEF-5),术后6个月两组患者中出现性欲增强,勃起功能增强或勃起功能障碍的比例,同时对两组术后进行尿动力学检查,并对相关指标进行研究。结果:观察组手术时间及总住院时间均短于对照组(P<0.05),术中出血少于对照组(P<0.05),术后3个月和术后6个月,观察组IIEF-5评分高于对照组(P<0.05),观察组出现性欲增强及勃起功能增强比例大于对照组(P<0.05),出现勃起功能障碍比例低于对照组(P<0.05),观察组最大尿流量显著大于对照组(P<0.05),膀胱顺应性显著优于对照组(P<0.05),最大逼尿肌压力及最大尿道压力均显著高于对照组(P<0.05)。 |
前列腺癌作为中老年男性患者最为常见的泌尿系统恶性肿瘤,其居于欧美发达国家各种恶性肿瘤的首位。随着我国人口老龄化进展、人民生活水平的提高以及饮食结构的改变,近年在我国其发病率有明显增高趋势。治疗上实施前列腺癌根治手术是首选,但目前所采用的标准术式,其发生术后男性性功能障碍的比例较高,而严重影响患者术后生活质量及家庭和谐。究其原因可能与术中发生的血管神经损伤有关。近年来本院实施腹腔镜下腹膜外前列腺癌根治术,术中保留血管神经束,对于保留及改善患者术后性功能质量及排尿功能均有显著意义。本研究则将以上经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年6月至2015年8月我院收治的前列腺癌患者80例,所有患者入组前均签署知情同意书,并申报医院伦理委员会批准,均经前列腺穿刺病理组织活检确诊,且经影像学检查明确肿瘤分期,排除合并严重血液系统疾病者,存在凝血功能障碍者,存在严重心、肺、肝、肾功能障碍无法耐受手术及术后相关治疗者,伴有多器官功能衰竭危及生命者,恶病质终末期者、合并免疫系统疾病者,存在认知障碍及精神疾患等,签字拒绝入组者。按照随机数字法分为两组,各40例,其中观察组:年龄39~85岁,平均(56.5±2.8)岁,病程1~3个月,平均(2.1±0.3)个月,术前血清前列腺特异抗原水平11.5~56.8μg/L,平均(31.2±2.9)μg/L;对照组:年龄40~85岁,平均(56.6±2.7)岁,病程1个月~3个月,平均(2.0±0.3)月,术前血清前列腺特异抗原水平11.4~56.7μg/L,平均(31.3±2.8)μg/L,两组年龄、病程、术前最大尿流量、术前膀胱顺应性、术前最大逼尿肌压力、术前最大尿道压及术前血清前列腺特异抗原水平等差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉气管插管下完成手术,术后送入监护室监护治疗。
1.2.1 观察组手术方法 选择脐部、双侧下腹部麦氏点及反麦氏点建立气腹及操作通道,术中常规对髂血管周围淋巴结进行清扫,在切开盆腔内筋膜时先应明确盆底位置,确保其切缘不宜靠近前列腺,以减少对前列腺周围静脉窦的损伤,同时对前列腺尖部进行钝性分离,注意分离深度,超声刀沿膀胱颈切开膀胱前后壁,显露双侧精囊及输精管,切断并提起输精管,剪开狄氏筋膜,沿直肠前间隙分离至前列腺尖部,再予Hem-o-lok夹闭双侧前列腺侧韧带,此时重点保护相关血管神经束,以减少对免控尿神经损伤,随后离断膀胱颈,并在狄氏筋膜与膀胱肌外层时,尽量向膀胱颈近端进行游离,确保膀胱与尿道无张力吻合,且注意保留尿道长度,尤其是在游离前列腺尖部远端尿道膜部时,应给与完整保留,术中避免对肿瘤周围的神经血管束损伤。
1.2.2 对照组手术方法 选择脐部、双侧下腹部麦氏点及反麦氏点建立气腹及操作通道,术中常规对髂血管周围淋巴结进行清扫,当分离至耻骨后间隙时,对前列腺尖部脂肪组织进行切除,并切开盆腔筋膜,选择靠近耻骨处离端耻骨前列腺韧带,妥善缝扎阴茎背深静脉,随后游离前列腺尖部以及近端尿道,在对尿道前后壁进行处理时,注意术中紧贴前列腺切断前列腺侧筋膜,并妥善缝扎止血,并切断输精管游离精囊并分离狄氏筋膜,最后离断膀胱颈与前列腺交界部位,切除肿瘤组织,并缝合尽量缩小膀胱颈口,留置导尿管后缝合并放置引流管。
1.3 研究方法
对所有入组者均进行6个月随访,比较两组手术时间、术中出血及总住院时间,两组术前、术后3个月及6个月国际勃起功能指数评分(IIEF-5),术后6个月两组患者自我感觉中出现性欲增强,勃起功能增强或勃起功能障碍的比例,同时对两组术后进行尿动力学检查,并对相关指标进行研究。
1.4 判定方法
阴茎勃起功能采用IIEF-5进行,其总分为24分,如得分低于21分则提示存在阴茎勃起功能障碍(ED)。排尿功能:术后尿动力学主要针对患者术后最大尿流量、最大逼尿肌收缩压、膀胱顺应性及最大尿道压进行评定,其中最大尿流量采用接尿器对单位时间内经尿路排出的最大尿液总量,余下各项均通过经尿道置入的膀胱双腔测压管联合直肠测压管进行,方法为缓慢逆向向膀胱内灌注生理盐水,通过直肠管了解患者腹压变化,在有效排除膀胱压力变化受腹压影响外,通过尿道管测定最大逼尿肌在收缩压时的最大压力,了解膀胱顺应性,并测定及记录最大尿道压。
1.5 统计学处理
应用SPSS13.0进行,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间均数的比较使用t检验,组间率的比较采用χ2检验,P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血及总住院时间比较
观察组手术时间及总住院时间均短于对照组(P<0.05),术中出血少于对照组(P<0.05)。
2.2 两组不同时间点IIEF-5评分
两组术前IIEF-5评分差异无统计学意义(P>0.05),术后3个月和6个月,观察组IIEF-5评分高于对照组(P<0.05)。
2.3 两组术后6个月性功能相关指标比较
术后随访6个月时,观察组出现性欲增强及勃起功能增强比例大于对照组(P<0.05),出现勃起功能障碍比例低于对照组(P<0.05)。
2.4 两组术后尿动力学检查结果比较
观察组最大尿流量显著大于对照组(P<0.05),膀胱顺应性显著优于对照组(P<0.05),最大逼尿肌压力及最大尿道压力均显著高于对照组(P<0.05)。
3 讨论
腹腔镜下前列腺癌根治术因手术创伤小、并发症少、术后恢复快而被广大医务人员及患者所接受。其手术方式分为腹膜内与腹膜外两种,但无论何种手术方式均有可能引起术后患者排尿功能障碍以及性功能障碍的发生。故在术中注意对相关血管神经束进行保护,有利于保证患者术后性生活质量,保留术后排尿功能。前列腺癌根治术术中保护性神经的关键在于保留神经血管束。解剖上血管神经束于前列腺与精囊后外侧走行在盆腔筋膜、肛提肌筋膜以及狄氏筋膜之间的三角区,术中保留前列腺周围筋膜的方法主要有前列腺筋膜内与筋膜间两种。本研究观察组采用筋膜外切除法对前列腺血管神经束进行保护,发现观察组手术时间及总住院时间均短于对照组,术中出血少于对照组。虽然观察组注重保护前列腺周围血管神经束增加了手术操作难度,但因术者技术熟练,且术中使用Hem-o-lok、超声刀等先进设备,有效的缩短了手术时间、减少了术后出血,且患者术后恢复更快。另外针对两组不同时间点IIEF-5评分研究发现,两组术前IIEF-5评分差异无统计学意义,但术后3个月和6个月,观察组IIEF-5评分高于对照组。可能与观察组实施的前列腺筋膜内切除法,其主要在前列腺包膜与前列腺筋膜间行钝性分离,术中注意对血管神经进行保护,从而完整的保留前列腺的神经血管束,但此法对于肿瘤的控制存在一定的劣势,尤其的是对病灶的切除方面容易出现切缘切除不全以及前列腺包膜不完整切除等,故临床建议此法用于临床低危前列腺癌患者。针对两组术后6个月性功能相关指标比较,术后6个月时随访,观察组出现性欲增强及勃起功能增强比例大于对照组,出现勃起功能障碍比例低于对照组。可能与本研究观察组实施的前列腺筋膜内保留血管神经束,在离断膀胱颈后,选择前列腺侧后方行钝性分离,并直接进入前列腺包膜与前列腺筋膜间层面,并使用Hem-o-lok对前列腺侧后韧带进行处理,术中尽量避免使用超声刀。亦可采用顺精囊外侧前列腺包膜部位向外上方进行钝性分离,同时使用Hem-o-lok对进入前列腺的血管进行夹闭,随后使用剪刀将前列腺与Hem-o-lok间组织进行离断,而且在对前列腺尖部进行游离时需要注意对其进行保护,充分了解前列腺形态特点以及神经血管束的走行,以更好的做好对前列腺血管神经的保护。针对两组术后尿动力学检查结果比较发现,观察组最大尿流量显著大于对照组,膀胱顺应性显著优于对照组,最大逼尿肌压力及最大尿道压力均显著高于对照组。本组针对直径超过4cm的前列腺,因前列腺尖部与尿道基本处于平行,故处理上术中应逐层分离且避免副损伤,而针对较小前列腺者,其尿道下方前列腺尖部往往较为突出,故术中可先从前列腺背侧进入,分离狄氏筋膜后,于直肠前间隙钝性游离约1cm左右直至尿道后方,在其前方剪开阴茎背静脉的复合体后便可充分暴露尿道,在尿道前列腺尖部对其进行两侧等距离分离,以便更好的显露前列腺尖部与尿道,加强对尿道的保护,减少术后排尿功能障碍,同时对前列腺的神经血管束亦进行有效保护。同时术中如果损伤副阴部内动脉,从而阻断了阴茎海绵体主要供血来源,而造成术后动脉血勃起功能障碍。所以本研究术中在分离盆壁旁副阴部内动脉时重点加以保护,而针对前列腺旁的副阴部内动脉则使用剪刀及双极电凝处理,而且术中对前列腺尖部与尿道交界处进行精细分离,尤其注重吻合尿道时的进针角度,避免损伤副阴部内动脉。
通过本研究可以认为:腹腔镜下腹膜外切除保留血管神经束前列腺癌根治术,能有效保留患者术后排尿功能,保留术后性生活能力。
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