经尿道前列腺剜除术与电切术治疗良性前列腺增生患者术后射精功能对比
文章导读:选取2012年11月至2015年6月我院收治的良性前列腺增生需行经尿道手术的患者,其中术前有正常阴茎勃起及规律性生活的患者68例,行前列腺电切术32例,行前列腺剜除术36例,术后随访患者阴茎勃起及射精情况。结果:前列腺电切术组,术后勃起功能正常者29例,逆行射精15例。前列腺剜除术组,勃起功能正常者32例,逆行射精5例。两组间逆行射精发生率比较,差异具有显著性。 |
经尿道前列腺电切术(transurethral prostatectomy,TURP)是治疗良性前列腺增生的金标准,可有效改善患者的排尿情况,但术后有高达72.9%的患者出现不同程度的逆行射精(retrograde ejaculation,RE),而对于低龄患者,又往往希望保留正常性功能,手术顾虑较大。有学者通过动态超声发现,膀胱颈对射精功能至关重要。我科从2012年开展经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation of prostate,TUEP),与传统经尿道前列腺电切术相比,可有效保护患者的射精功能。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年11月至2015年6月我院泌尿外科收治的老年良性前列腺增生症患者,纳入标准(同时具备):经临床表现、超声、直肠指检、PSA及尿流动力学诊断前列腺增生;具有手术指征;有固定性伴侣及规律性生活。排除标准(符合任何1条):具有前列腺电切术手术禁忌;神经源性膀胱功能障碍及膀胱功能重度受损;前列腺癌;勃起功能障碍或射精异常;心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍;精神疾患。符合纳入标准及排除标准的患者共68例,随机分组,其中TURP组32例,TUEP组36例。两组患者一般情况,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
全部患者均行硬膜外麻醉,使用等离子电切系统。前列腺电切组,顺行由膀胱颈部至精阜,依次切除中叶及左右叶至外科包膜。前列腺剜除术组,于精阜前缘切开尿道黏膜至外科包膜平面,以电切镜鞘尖端沿包膜平面钝性、逆行剥离,同时左右摆动,扩大包膜平面,边剥离边止血,分别完整剥离中叶及左右侧叶,后予以切除。术中均无大出血及被膜损伤等并发症。术后3个月禁性生活,术后1年对患者的勃起情况及射精情况进行随访。采用SPSS19.0统计软件包进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术均获成功。术后7~10 d拔尿管,术后排尿畅,术后病理:良性前列腺增生。术后1年随访,IPSS评分、QOL评分、残余尿量、最大尿流率较术前有显著差异(P<0.01),两组之间无统计学差异(P>0.05)。术后对两组患者勃起功能及射精情况随访,对术后无精液射出的患者行射精后尿常规检查。术后勃起功能障碍者(erectile dysfunction,ED),TURP组3例,TUEP组4例,两组间比较无统计学差异。TURP组术后15例患者出现逆行射精,RE发生率51.7%(15/29),TUEP组术后5例患者出现逆行射精,RE发生率15.6% (5/32),两组间逆行射精发生率差异具有显著性(P<0.01)。
3 讨论
前列腺增生是老年患者常见疾病,TURP术作为金标准术式,可有效的解除梗阻,但同时对患者的性功能有负面影响,尤其是射精功能。Sturch等研究发现TURP对性功能影响较大,术后勃起功能障碍发生率为6.5%,而逆行射精发生率高达65.4%。因而,对处理希望术后保留性功能的患者,医生们的顾虑往往较大。从TURP应用于临床起,学者对如何降低逆行射精发生率的探讨就没有停止过,随着技术的改良及设备的更新,出现了新的方式。Madersbacher等通过随机对照研究发现,经尿道前列腺切开术 (transurethral incision of the prostate,TUIP)逆行射精发生率为18.2%,明显低于TURP组的65.4%,这可能与TUIP术没有破坏膀胱颈结构有关,但该术式因没有完全解除梗阻,术后再治疗几率高,影响临床应用。吴斌等通过荟萃分析发现,TURP与耻骨上经膀胱前列腺摘除术(Suprapubic Prostatectomy, SPPC)相比,术后ED发生率差异不显著,但TURP术后发生逆行射精的可能性高于SPPC。宋永胜等通过对照研究发现,耻骨上经膀胱前列腺摘除术后逆行射精发生率较与经尿道前列腺切除术低,可能与开放手术保留部分膀胱颈括约肌有关。在射精时膀胱颈处尿道内括约肌收缩,使前列腺窝内压力高于尿道外括约肌压力,以使精液排出体外,所以术中保留膀胱颈结构对术后射精功能的保存起到至关重要的作用。增生的前列腺腺体往往挤压尿道内括约肌并位于括约肌外侧,TURP手术为了最大限度地解除梗阻,在切除膀胱颈下的增生腺体时,往往将膀胱颈口修平,将膀胱颈部的尿道内括约肌环形纤维组织一同切除,破坏了膀胱颈部的完整性,导致射精时膀胱颈部的关闭异常,导致术后逆行射精的比例增大。因此,为了保护正常射精,应在解除梗阻同时最大限度的保留内括约肌。理想的状态是既彻底切除增生的腺体,又保证膀胱颈处内括约肌的完整性。前列腺剜除术由精阜处前列腺尖部开始,以点切方式切至外科包膜,用镜鞘的尖端依次从中叶两侧叶沿外科包膜逆行翘起剥离,边剥离边止血,此过程电切镜鞘相当于开放性耻骨上前列摘除时手指的作用,能完整地将内腺游离,既达到开放性手术的效果,又有微创的疗效。邻近膀胱颈部时,由远及近切除其内面的增生腺体,切割过程中注意保护条索状膀胱颈内括约肌组织。术后由精阜处观察,前列腺腔宽敞,呈“橄榄”状,膀胱颈口6点处略高于创面,呈堤坝样改变,但较术前回落,在精阜平面已可直视入膀胱。所以,前列腺剜除术通过逆行剥离,可减少对膀胱颈部的破坏,保存了对维持正常射精有关键作用的膀胱内括约肌,并且保留的膀胱颈并不影响最大尿流率。
本研究表明,前列腺剜除术与前列腺电切术相比,疗效相当,但对患者性功能的影响是存在的,两组患者术后均有不同程度的勃起功能障碍、精液减少及逆行射精,这与手术切除大部分前列腺组织有关,但因手术方法不同,能较完整保留尿道括约肌和膀胱颈的前列腺剜除术术后逆行射精发生率相对偏低,因此,TUEP术在保证解除梗阻的情况下,因其尽可能保留尿道内括约肌与膀胱颈完整性,保存患者正常的射精功能,值得临床推广。
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