改良型一次性包皮切割缝合器的操作体会和临床疗效观察
文章导读:220例包皮过长患者,其中112例采用改良型一次性包皮切割缝合器进行手术(改良组),108例采用改良前一次性包皮切割缝合器进行手术(传统组)。对比两组手术时间,术中出血量,补缝率,20d内脱钉率,术后并发症情况。结果:改良组患者术后出血量为(1.15±0.62)mL,补缝率为0.89%,20d内脱钉率为99.11%,术后并发症发生率为30.36%, 传统组患者术后出血量为(3.21±1.62)mL,补缝率为8.33%,20d内脱钉率和术后并发症发生率为89.81%和38.88%。两组比较均有显著性差异(P<0.05),手术时间两组无显著性差异(P>0.05)。 |
包皮环切手术方式多种多样。用包皮切割缝合器(disposable circumcision suture device, DCSD)进行环切是近年来新出的手术方法,通过中国知网和PubMed查阅近5年文献资料,40余篇文献报道此种术式,因为包皮切割缝合器有切割和缝合一体化的特性,从而带来手术时间短、愈合快,切口美观等优点,所以此术式近年来迅速被推广开来,甚至很多县级医院都已开展此种术式。但是用DCSD手术有难以避免的几个缺点,几乎在所有的文献中均有提及:(1)此种术式无法看见包皮系带,需要凭借经验,划线、手摸等方式来判断,从而很难把握系带切割的长短;(2)钉子进行缝合后,由于钉子之间有空隙,术后容易出血,需要加针补缝;(3)由于是金属钉需要自行脱落,很多患者脱钉困难,需要重返医院进行脱钉。我院采用改良型一次性包皮切割缝合器,能有效改善上述问题。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年1至2015年10月在我院泌尿外科门诊行包皮环切术220例,年龄3~55岁,平均26.1岁。纳入标准:入选病例标准参阅那彦群等主编的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》\[7\],所有手术均由经验丰富的泌尿外科医师完成。排除标准:包皮阴茎头粘连严重、急性尿路感染、阴茎畸形、隐匿性阴茎、有神经系统或精神系统疾病、包皮特别肥厚、白血病、未控制的糖尿病患者和出血性疾病病史者,无法自然状态(需要剪开包皮)放入缝合器龟头座的患者。术前患者均检查血常规,凝血4项及病毒5项,对检查异常者予以排除。入选患者根据其自身意愿分为改良组112例和常规组108例,两组在性别、年龄、既往病史及临床表现等方面无显著性差异(P>0.05),具有可比性。术前告知所有患者不同手术方法的特点,征得患者同意后由患者选择常规手术方法或改良手术方法,患者术前签署知情同意书。
1.2 改良一次性包皮切割缝合器
在一次性包皮切割缝合器钉仓外增加硅胶垫圈。
1.3 主要手术器材
(1)一次性包皮切割缝合器\[常熟市亨利医疗器械有限公司,苏食药监械(准)字2013第2090724号;6种不同型号:HH-9、HH-11、HH-15、HH-21、HH-27、HH-33\],弹力自粘绷带(3M),眼科直尖剪1把,小手术包1个。(2)改良组使用添加硅胶垫圈的缝合器,常规组使用未添加垫圈的缝合器,其余器械均一致。1.4手术步骤\[4\]改良组:见图2。(1)测量阴茎大小,选择相对应的包皮切割缝合器;(2)备皮,消毒,1%盐酸利多卡因行阴茎根部周围皮下浸润麻醉;(3)取对应规格的产品逆向调节黑色螺母退出龟头座,去掉仓钉透明保护罩,用止血钳夹住包皮内外板三个点后,把龟头座罩在龟头上,把包皮外翻在龟头座外,龟头座罩在龟头上角度适当,保持钟沿与冠状沟斜度相等的角度。采用二手指固定包皮后插入主体中心孔对准标记线平行插入;(4)调节黑色螺母,注意金属移动杆平面至螺母孔平面相平,拔掉黄色保险销慢慢用力捏合二手柄,听到咔嚓声或有感觉到落空感后停等2~3s;(5)慢慢逆向调节黑色螺母约5~8圈,退出龟头座时看包皮是否有卡压在主体罩上。如有,可用手指或剪刀头轻轻插入往下拔压几个点后会自然脱离;(6)检查是否有出血,如有少量出血采用按压止血;(7)用剪刀每隔2~3颗钉把缝钉垫圈剪断;(8)弹力自粘绷带加压包扎。传统组:由于传统组无垫圈,所以无上述步骤(7),其余操作与改良组一致。
1.5 观察指标
手术时间(从麻醉起效手术开始至手术结束的时间);术中出血量[手术前及手术后分别对方纱称重(g),两者差值即为出血量(mL),1mL=1g)];补缝率(术中及术后是否需要补缝);20d内完全脱钉率;术后并发症情况(水肿、瘀斑、血肿等)。
1.6 统计学方法
各计量资料用均数±标准差表示,两组均数之间的比较用t检验,计算检出率,率的比较用χ2检验,以P<0.05为有统计学差异。以上均通过SPSS16.0统计软件进行统计学处理。
2 结果
220例患者均顺利完成手术,与传统组相比,手术时间两组间无统计学差异(P>0.05),改良组手术中出血量明显减少(P<0.05);20d内脱钉率,传统组的89.81%与改良组的99.11%有显著性差异;补缝率传统组的8.33%与改良组的0.89%也有显著性差异,(P<0.05);改良组术后并发症发生率30.36%低于传统组38.88%,二者有显著性差异(P<0.05),
3 讨论
目前普及率最高的包皮环切吻合术,利用包皮环切内环和外环之间的压力使远端包皮坏死脱落并同时伤口愈合,有其固有的很多优点。但是也存在一定的不足,如拆环时患者疼痛明显,伤口愈合时间长,并且由于吻合术自身的特点,静脉和淋巴回流不畅,水肿发生率非常高。DCSD手术,由于钉子之间有空隙,组织液和淋巴液可以渗出,所以相对愈合快,疼痛少,但是正因为钉子之间的空隙,也带来了麻烦,手术中容易出血,而造成血肿,降低患者满意度。小的渗血采用按压止血的方法,大的出血只能采用补缝,也有学者采用橡皮条在阴茎根部加压结扎的方式减少出血。但是有些学者由于术后并发症的问题认为DCSD不适合用于小儿包茎患者。由于改良型DCSD在钉仓上增加了一层硅胶垫圈,看似不起眼,但起到一举多得的功效:起到手术后压迫止血的作用;夜间和晨勃不会把切口裂开;使缝钉和组织隔离起来,不会让缝钉长进皮内给患者带来痛苦,给手术操作者带来麻烦;并且由于硅胶圈的自生的延展性和伸缩性,也可以帮助患者脱钉。从手术结果来看,重点观察指标为手术时间、术中出血量、是否需要补缝、20d完全脱钉率及术后并发症。虽然改良型DCSD手术操作多了一个剪垫圈的步骤,但是手术时间与常规型DCSD无显著性差异,主要因为常规型有9例需要补缝,而改良型仅1例出现补缝(是因为测量时患者有轻微勃起未注意到,选择了相对大型号的缝合器)。为了观察术中出血量,在实验设计初期,就剔除掉无法自然状态放入缝合器龟头座的患者,因为此类患者需要剪开包皮才能放入龟头座,所以无法较为精确的统计到出血量。有了硅胶圈的压迫,确实出血量更少。改良型DCSD在20d内仅1例未全部脱完钉子,常规型有11例20d内未脱完钉子。由于出血减少,血肿、水肿、术后瘢痕等并发症也相应减少。从临床经验来看,改良型DCSD使用过程应注意以下事项:(1)第一步测量龟头大小很关键,测量片正确测量龟头至冠状沟中间位置左右,过小和过大均不可。(2)黑色螺母调节位置需要注意,过松会导致切割不成功,过紧,钉仓无法出钉或切割完成后龟头座不容易脱出。所以一定要调节到金属移动杆平面至螺母孔平面相平或突出一点即可。(3)龟头座罩在龟头之前,最好用碘酒或者凡士林润滑一下,龟头座罩在龟头之后,上下提拉几次。这样操作的目的是防止龟头座压住包皮内板,造成系带留的过长并且出现水肿。(4)切割完成后松螺母5~8圈,不可松的过多,因为切割完成后包皮与钉仓还处在粘合状态,龟头座退的太多,会把刚缝合好的包皮扯开,容易造成出血及撕裂。(5)退出龟头座时看包皮是否有卡压在主体罩上。如有,可用手指头或剪刀头轻轻插入往下拔压几个点后会自然脱离,不能使劲拖拽包皮让其脱落,容易造成水肿及撕裂。刚开始接触DCSD时,认为很简单很好操作,出了很多小问题,经过不断学习总结出经验:只有小器官,没有小手术。从市场同类DCSD来看,目前常规的缝合器使用都需要将包皮捆扎在拉杆上,仔细分析,是由于龟头座高度和直径均过小造成,如果不将包皮提拉捆绑,就无法保证系带切割到合适的长度。抛开其便利性不说,由于提拉捆绑,系带位置就不容易掌握,并且是在包皮拉伸状态下做的切割,势必更容易造成水肿和血肿。本实验中使用的DCSD龟头座的直径和高度设计较合理,能将龟头座放置于龟头冠状沟上沿,并与冠状沟斜度一致,冠状沟处系带可以留到5mm,龟头座边沿有3mm高,恰好能留8mm系带。并且不需要捆绑,整个操作是在自然状态下切割,术中出血和水肿可能会更少。并且改良型DCSD具备特有的硅胶缝钉垫圈,使其临床优越性独显。值得在临床中大力推广。
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