15例残角子宫临床分析
文章导读:对2013年3月至2016年1月湖北省妇幼保健院妇科收治的残角子宫患者15例进行回顾性分析。结果:(1)非妊娠时诊断2例,妊娠时诊断12例(其中残角子宫妊娠9例,残角子宫合并同侧输卵管妊娠3例)。(2)残角子宫妊娠破裂者3例(Ⅱb型2例,Ⅱa型1例),2例为早期妊娠时发生(Ⅱb型),1例为妊娠中期发生(Ⅱa型)。(3)术中见同侧输卵管缺如1例,同侧卵巢缺如1例,2例患者术前均无腹部手术史。(4)14例病例均经过手术明确诊断,所有切除的残角子宫均行病理检查,其中3例为肌性结构(Ⅱc型),其余均见内膜组织(Ⅱa型1例,Ⅱb型10例)。两侧子宫肌性连接者3例,部分纤维带连接者10例,完全不相连者1例。(5)发现残角子宫前无孕产史者11例,有孕产史者4例,其中1例顺产1胎,1例剖宫产1胎,2例曾有人流史(1例人流1次,1例人流3次,以往检查均未发现合并残角子宫)。(6)手术切除残角子宫14例,其中开腹手术3例,腹腔镜手术11例。 |
残角子宫妊娠是临床上罕见的一种先天性子宫发育畸形,系因一侧副中肾管发育正常,另一侧发育不全而形成。发病率为1∶40000~1∶10000,其临床表现复杂多样,当发生残角子宫妊娠时可于妊娠的任何时期发生残角子宫破裂导致致命的腹腔内出血。1998年美国生殖医学会将残角子宫为4个亚型。Ⅱa型:残角子宫有腔,与单角子宫相通;Ⅱb型:残角子宫有腔,与单角子宫不相通;Ⅱc型:单角子宫与无腔的残角子宫,即实体残角子宫;Ⅱd型:单角子宫,无残角子宫。本文对15例残角子宫患者的临床资料进行总结分析,结合文献探讨其临床特点、诊断及治疗原则。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2013年3月至2016年1月 3年间湖北省妇幼保健院妇科收治的残角子宫患者15例,其中合并泌尿生殖系统畸形者1例(包括1例合并同侧肾脏缺如及阴道闭锁),接受手术者14例,均行残角子宫切除术,术后均行病理检查,发现Ⅱa型1例,Ⅱb型10例,Ⅱc型3例,无Ⅱd型。
1.2 研究方法
辅助检查:采用超声检查。手术处理:根据病情不同采用开腹或腹腔镜的手术方式,除1例患者放弃手术治疗外,其余14例患者均切除残角子宫,其中7例患者术中切除同侧输卵管。收集并分析15例病例的临床资料,包括患者的年龄、孕产史、临床表现、辅助检查结果、辅助检查与手术诊断的符合程度、病例的处理等资料。
2 结果
2.1 一般资料
2013年3月至 2014年1月3年湖北省妇幼保健院收治的残角子宫患者15例,平均年龄(24.9±5.56)岁(14~32岁)。15例患者中Ⅱa型1例(6.7%), Ⅱb型10例(66.5%),Ⅱc型3例(20.0%),无Ⅱd型,分型不详1例(6.7%);临床表现为痛经者1例(6.7%),不孕者1例(6.7%),1例为清宫术失败后发现(6.7%),9例残角子宫妊娠(60.0%),其中3例残角子宫妊娠破裂(20.0%), 2例残角子宫同侧输卵管妊娠(13.3%),1例合并泌尿生殖系统畸形(6.7%)。
2.2 辅助检查
除1例患者放弃手术之外,其余14例患者术前均进行了超声检查,其中提示残角子宫6例(非妊娠者3例,妊娠者3例),提示双子宫2例(均为Ⅱa型),其他子宫畸形3例(Ⅱb型),其余均未发现残角子宫,超声诊断与手术诊断符合率为42.9%(6/14)。有1例患者因不孕症由宫腔镜检查时发现单角子宫而进一步行腹腔镜检术时发现。
2.3 手术处理情况及治疗结局
非妊娠时诊断2例,妊娠时诊断12例(其中残角子宫妊娠9例,残角子宫合并同侧输卵管妊娠3例),均行残角子宫切除术,术中同时切除残角子宫同侧输卵管者7例。残角子宫妊娠破裂者3例(Ⅱb型2例,Ⅱa型1例),2例为妊娠早期发生(Ⅱb型),1例为妊娠中期发生(Ⅱa型),术前诊断为双角子宫;死胎;中期妊娠(孕25周);胎盘早剥,剖宫取胎术中发现为残角子宫妊娠合并残角子宫不全破裂,3例患者均发生失血性休克且失血量大于2000mL。术中见同侧输卵管缺如1例,同侧卵巢缺如1例,2例患者术前均无腹部手术史。14例病例均经过手术明确诊断,所有切除的残角子宫均行病理检查,其中3例为肌性结构(Ⅱc型),其余均见内膜组织(Ⅱa型1例,Ⅱb型10例)。两侧子宫肌性连接者3例,部分纤维带连接者10例,完全不相连者1例。发现残角子宫前无孕产史者11例,有孕产史者4例,其中1例顺产1胎,1例剖宫产1胎(2007年当地医院行剖宫产,术中发现单角子宫妊娠合并残角子宫,但仅行剖宫产未处理残角子宫),2例曾有人流史(1例人流1次,1例人流3次,以往检查均未发现合并残角子宫)。以痛经就诊者1例中,手术后痛经消失。
3 讨论
3.1 残角子宫的发生机制和发生率
在子宫发育的过程中,一侧副中肾管发育正常,形成单角子宫,另一侧副中肾管由于某种原因发育不全形成残角子宫,可伴有该侧泌尿系统发育畸形,大部分残角子宫以纤维带与单角子宫相连。残角子宫的发病率为1:40000~1:10000,在畸形子宫中的发病率为9.7%。因其发生率低,临床医生因缺乏经验而容易误诊,比较常见的误诊是将有宫腔积血或体积较大的残角子宫诊断为卵巢包块或子宫肌瘤,又或是将残角子宫妊娠诊断为输卵管妊娠或双角子宫妊娠。
3.2 残角子宫的诊断
残角子宫发病率低,在未合并妊娠时常缺乏明确的临床表现,仅一部分患者因进行性痛经就诊(Ⅱb型),当合并妊娠时也并无特异性临床表现,有文献报道其术前确诊率约33.3%,诊断往往依靠B超,但如果B超医生缺乏经验容易导致误诊或漏诊,从而错过最佳治疗时机,这也就意味着相当一部分残角子宫妊娠患者直到残角子宫破裂出现失血性休克症状时才被送往医院就诊。虽然残角子宫发生率极低,但作为临床医生当出现以下情况时应当考虑到残角子宫的可能:(1)早期妊娠时发现子宫增大明显小于孕周,宫旁可触及与孕周子宫大小相符的包块;(2)人工流产或药物流产术后未见典型绒毛及胚胎组织排出,术中在B超引导下器械无法到达孕囊;(3)引产失败;(4)晚期妊娠分娩时产程无进展,触不到胎先露部,但宫缩较强;(5)宫腔镜检查时发现为单角子宫者。B超有助于残角子宫妊娠的诊断,尤其是在妊娠早期,原因是超声对残角子宫妊娠的诊断敏感度和准确性随着妊娠进展至12周后进一步降低,增大的子宫会遮盖周围组织的解剖结构,B超医生的注意力往往也更多的放在胎儿系统发育异常的筛查上,更加容易导致超声的误诊和漏诊。超声诊断要点如下:经腹部二维超声检查时应适当充盈膀胱,经阴道超声检查时则需排空膀胱,先找出与宫颈相连的正常宫腔,见其内无孕囊回声,而宫旁可见圆形或类圆形包块为肌层样回声所包裹,内可见孕囊或胚胎,诊断时还应与输卵管间质部妊娠、双子宫及纵隔子宫妊娠相鉴别,三维B超可进一步协助诊断。对无生育要求者,在B超监测下自宫颈插入金属探针了解能否到达孕囊所在宫腔更有助于诊断。B超诊断困难时可考虑核磁共振检查,该法的优势为分辨率高、无辐射,有生育要求者可通过此法更进一步的明确诊断。杨真等对13例残角子宫患者在术前进行了B超及核磁共振检查,结果显示在提高确诊率方面核磁共振较B超并无明显优势。近些年随着宫腹腔镜手术的广泛开展,残角子宫患者的确诊率得到进一步的提升,该法的优势在于明确诊断的同时可以进行治疗。
3.3 残角子宫的治疗
Ⅱa、Ⅱb型残角子宫均应切除残角子宫及同侧输卵管,Ⅱc型虽不需特意处理,但若于术中偶然发现,应至少切除残角子宫同侧输卵管。残角子宫妊娠必须尽早处理,怀疑残角子宫妊娠者应尽量在妊娠早期确诊及治疗以避免残角子宫破裂的风险,正常侧单角子宫妊娠时,也需严密跟踪随访。非妊娠期及早期妊娠者手术方式推荐使用腹腔镜手术。研究中3例残角子宫妊娠破裂(分别为6周、12周、25周),主要是因其肌层发育不良,难以承受过大胎儿导致破裂,提示残角子宫妊娠破裂可以发生在妊娠的任何时期,因此在妊娠早期,建议患者行残角子宫及同侧输卵管切除术,手术方式可采用腹腔镜手术,该法损伤小、患者恢复快,尤其是对于年轻、未婚、既往未生育的患者,可极大的减轻其精神、心理负担。妊娠中期者,原则上建议其终止妊娠,行开腹手术切除残角子宫,对个别残角子宫条件较好、患者坚决要求继续妊娠者,在其签署病情知情同意书后在院内进行严密监测,定期行B超检查了解子宫肌层厚度,若出现持续的下腹痛、触诊腹部张力持续性较大时应警惕子宫破裂可能,应立即在备血的条件下行开腹手术治疗。对于少数妊娠达晚孕者,一经确诊应尽早行剖宫产。15例患者有1例因年纪较小(14岁)、病情复杂(合并同侧肾脏缺如及阴道闭锁)、经济困难等因素放弃手术,但为患者长远利益考虑,手术治疗十分有必要。
3.4 残角子宫并发症的防治
本研究中1例患者曾于剖宫产时发现单角子宫合并残角子宫,但因当地医生经验不足,未予处理,再次妊娠时孕囊着床于残角子宫同侧的输卵管,故建议在非妊娠期或剖宫产时发现有残角子宫者,应在让患者了解其可能导致的风险后建议其尽快行残角子宫及同侧的输卵管切除术。Heinonen报道9例残角子宫的患者发生了13次输卵管妊娠,其中5次妊娠发生在残角子宫侧输卵管。张宏芬的报道也支持此观点。部分残角子宫与单角子宫相连紧密,肌层间无明显分界,在切除残角子宫时易损伤单角子宫肌层的完整性,增加日后妊娠时子宫破裂的风险,术中错切单角子宫的情况也时有发生,故手术时可先切开残角子宫的宫腔,冲洗后用美蓝标记宫腔,再逐步切除子宫壁,重点是将与单角子宫交界处的内膜层完全切除,残角子宫的肌层不必切除完全,条件允许时可使用宫腔镜透光实验来引导确定分离面。切除残角子宫后,需将同侧卵巢游固定于盆侧壁以防日后发生扭转。必要时可以将残角子宫的圆韧带及卵巢固有韧带缝合固定于单角子宫宫角,防止日后发生子宫脱垂。术前还应行泌尿系B超或造影检查了解有无合并泌尿系统畸形,术中注意输尿管走行,避免损伤残角子宫侧的输尿管。
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