铥激光联合膀胱软镜治疗高危前列腺增生合并膀胱憩室结石疗效观察
文章导读:回顾性分析我科2011年1月至2015年7月收治的22例高危前列腺增生症合并膀胱憩室结石患者临床资料,所有病例均首先使用膀胱软镜行憩室检查并行软镜下铥激光碎石术,碎石完成后,撤出软镜,膀胱硬镜下铥激光汽化切除增生前列腺组织。分别统计碎石时间及总手术时间,观察术中、术后并发症发生情况。统计患者术前国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、膀胱残尿量(PVR)并于术后6个月进行随访。结果:22例患者均手术成功,无明显术中、术后并发症发生,平均碎石时间203min,手术总体时间平均98min,术后4d拔除尿管,患者均排尿畅,无尿失禁。术后6个月随访,IPSS评分由术前(2630±312)分降至(811±343)分,QOL评分由术前(755±315)分降至(174±093)分,差异有统计学意义(P<001);Qmax由术前(722±263)mL/s增至术后(1484±156)mL/s,PVR由术前(2171±651)mL降至术后(526±781)mL,差异有统计学意义(P<001)。 |
前列腺增生症是老年男性常见病,在60~70岁男性中发病率可达70%。长期排尿不畅,极易导致膀胱病变,Eyraud等研究显示,长期下尿路梗阻极易并发膀胱憩室,进而罹患憩室内结石、肿瘤。同时,随着社会老龄化趋势加剧,前列腺增生患者常合并高龄、脑栓塞、肺源性心脏病、哮喘、2型糖尿病等一种或多种基础疾病。因此,高效和安全对治疗合并膀胱憩室结石的高危BPH患者尤为重要。2011年1月至2015年7月,我院采用膀胱软镜联合120W铥激光治疗22例高危前列腺增生并发膀胱憩室结石患者,手术均获得成功,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究中,入组患者均在术前签署知情同意书,排除急性心梗、急性脑梗塞、泌尿系感染者,共有22例患者被纳入本研究,平均年龄71.8岁(67~92岁),平均病程5.3年(2~17年)。就诊主要症状为排尿困难、尿线细、排尿次数增多、肉眼血尿、反复尿路感染,其中反复尿路感染13例、急性尿潴留8例。膀胱前壁憩室7例、侧壁憩室13例、后壁憩室2例;憩室结石单发18例,多发4例,结石最大直径1.0~40mm,平均25mm(憩室内泥沙状小结石可直接冲出,未纳入本研究)。经直肠超声测得前列腺平均体积60.2mL(42.9~102.6mL)。术前均通过尿流动力学检查排除神经源性膀胱并记录其最大尿流率(Qmax)及膀胱残尿量(PVR)。使用国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量影响评分(QOL)问卷评估患者术前排尿情况。有泌尿系感染者术前需使用抗生素控制感染。术前均行血清前列腺特异性抗原(PSA)检查,总PSA>4ng/mL者,均通过前列腺核磁共振或经直肠前列腺穿刺活检排除前列腺癌。所有患者均单独或合并存在高血压、脑梗塞后遗症、陈旧性脑出血、肺源性心脏病、2型糖尿病、冠脉狭窄等基础疾病。长期口服阿司匹林患者术前不需停药。术前请心内科、神经内科、麻醉科等相关科室评估患者心、肺等重要脏器功能,均无麻醉及手术绝对禁忌。
1.2 手术方法
14例患者采用腰麻,8例长期口服阿司匹林肠溶片患者为防止椎管内出血而采取全麻。均取截石位,常规消毒铺巾。膀胱软镜(Olympus CYF type-VA2)自尿道口顺行置入膀胱,通过改变角度,进入膀胱憩室内,仔细检查明确结石位置并排除肿瘤。能量平台采用德国Starmedtec公司Vela激光机,光纤外套F4输尿管支架管循软镜到达结石位置,采用连续波输出模式,能量40~70W,采用“蚕食”法粉碎结石。检查无结石残留后退出软镜。激光机专用膀胱镜置入尿道前列腺部,导入光纤,功率设定为120W,连续波输出模式。将光纤末端接触前列腺组织,自膀胱颈5、7点位置至精阜两侧,2、10点位置至尿道外括约肌水平,各切标志沟至前列腺外科包膜。以前列腺包膜为标志,按中叶、侧叶、顶叶的顺序“消融”式汽化切除前列腺,最后切除精阜近端前列腺尖部组织,注意切勿超过精阜损伤尿道外括约肌。术后留置20F三腔尿管4d。
1.3 手术效果评价及随访
围手术期统计项目包括记录碎石时间、手术总体时间及术中、术后并发症发生情况。术后6个月进行随访:对每例患者进行IPSS、QOL问卷调查并记录评分,与其术前评分比较;要求患者复查Qmax及PVR,与其各自术前Qmax、PVR值进行对比。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计量数据以(x±s)表示。手术前后问卷评分及尿动力学数据资料比较采用t检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
22例手术均获成功,平均碎石时间20.3(14.5~33.5)min,平均手术总体时间98(62~140)min。所有患者术中血压、心率、指脉氧饱和度等生命体征均平稳。大部分结石残渣可使用灌洗液冲出憩室,较大结石碎块均使用软镜异物钳取出。前列腺汽化切除过程中偶可见小动脉喷血及静脉窦渗血,均通过激光直接凝固出血点获得有效止血,无术中、术后输血病例。术中未发生膀胱穿孔、前列腺包膜穿孔、尿道括约肌损伤等并发症;术后无心肌梗死、脑栓塞、膀胱填塞、下肢深静脉血栓、急性附睾睾丸炎等并发症发生。术后4d拔除尿管,患者均排尿通畅,无尿频、尿急、尿痛,无尿失禁患者。术后4d左右复查膀胱超声,均无膀胱憩室结石残留。术后6个月随访,IPSS评分由术前(26.30±3.12)分降至(8.11±3.43)分,QOL评分由术前(7.55±3.15)分降至(1.74±0.93)分,差异有统计学意义(P<0.01);Qmax由术前(7.22±2.63)mL/s增至术后(14.84±1.56)mL/s,PVR由术前(21.71±6.51)mL降至术后(5.26±7.81)mL,差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
前列腺增生是造成老年男性排尿障碍的最常见原因,其患者多为高龄,易同时存在脑血管病变、心血管狭窄、肺功能障碍、凝血功能障碍等基础疾病,手术风险较高。膀胱憩室是膀胱壁自逼尿肌纤维之间外翻形成的囊袋状改变,内尿液引流不畅,易反复发作尿路感染并形成结石甚至肿瘤。长期膀胱出口梗阻(BOO)极易导致膀胱憩室形成。以往学者多主张切除并发结石的膀胱憩室。但对于合并多种基础疾病的高危患者而言,首先要保证的是手术的安全性。考虑到切除膀胱憩室会增加手术时间、手术创伤进而导致术中、术后并发症发生概率增加,本研究中仅处理患者憩室内结石,术后通过定期随访监测有无憩室内结石复发。国内已有单纯微创手术处理膀胱憩室内结石的报道,疗效尚满意。目前多种经尿道腔镜手术被用于治疗前列腺增生及膀胱憩室结石,因其具体方式及采用能量平台不同,疗效及安全性差异较大。膀胱憩室内尿液引流不畅,限制了结石残渣自然排出,因此体外碎石技术不适用于本病。膀胱大力碎石钳钳夹结石幅度较小,难以处理直径超过2cm结石,且膀胱憩室内空间较小,钳夹结石过程中极易损伤憩室黏膜引起出血甚至膀胱穿孔,影响随后进行的前列腺增生手术。气压弹道可击碎较硬的结石且对黏膜损伤轻微,但有结石移位程度大、结石残留率高的缺点;超声碎石系统对较硬结石效果差,且同样由于憩室空间小,其负压吸引易损伤憩室黏膜。因此,虽然结合气压弹道和超声碎石优点的EMs碎石系统治疗膀胱结石疗效尚满意,但其并不适用于膀胱憩室结石的治疗。需要注意的是,膀胱憩室结石的治疗难点和关键是如何进入憩室,以上碎石方式均为不可弯式,强行进入与尿道角度较大的侧壁憩室易导致黏膜撕裂,同时也难以对其内部全面观察,易残留结石甚至漏诊肿瘤。膀胱软镜可无障碍的进入膀胱憩室内,无观察死角,其与各型光纤进行结合,是治疗憩室内结石的合理选择。在目前常用的各型激光中,绿激光碎石效率低,且汽化凝固层较厚易损伤膀胱黏膜造成穿孔;钬激光碎石目前应用较广,但其能量仅为2000mJ左右,碎石效率较低,相对延长了手术时间;铥激光于2004年被首先应用于临床,其平均波长1.908μm,接近水分子吸收峰值,能以水分子为传递媒介,瞬间产生高强度热效应作用于结石表面,“消融”结石,国内已有研究肯定其优良碎石效能,我科在铥激光碎石过程中采用“蚕食”法,自结石边缘始汽化消融结石,少量残渣可顺利冲出,疗效满意。TURP曾被认为是手术治疗前列腺增生的“金标准”,但其术中出血量较多,以甘露醇为冲洗液所致的电切综合征风险始终存在,因此,TURP难以成为高危前列腺增生患者外科治疗的首选。近年来,激光手术成为前列腺增生治疗的“新宠”。研究证明,人体组织对激光能量吸收峰值为1.94μm,波长越接近峰值,能量越能被吸收越完全,其切割效果越好,同时其周围组织热损伤越小。在几种常用于前列腺切除的激光中,钬激光波长2100nm、铥激光平均波长1.908μm、绿激光波长532nm,无疑,铥激光波长最接近人体吸收峰值,理论上组织切割效率最高。在临床实践中,刘春来等均证实了铥激光汽化切割效果强于绿激光,洪锴等研究证实了铥激光的切割效率强于钬激光。我们在术中观察到,铥激光切割前列腺速率较快,遇有小动脉或静脉窦出血能快速、确切的止血,手术视野始终能保持清晰,保证疗效的前提下,大大节约了手术时间。患者长期口服抗凝药物,术中、术后出血风险较高。使用传统电切、等离子、钬激光、绿激光等能量平台切除前列腺,均需术前停服抗凝药物1~2周,术后停服抗凝药物1个月。这无疑会增加冠脉血管狭窄、脑血管狭窄患者发生心脑血管意外的风险。本研究中8例长期口服阿司匹林肠溶片患者术前、术后均未停药,得益于铥激光良好的止血效果,均未出现术中、术后严重出血情况。这与Hauser等铥激光前列腺切除术无需停用抗凝药物的研究结论一致。同时,钬激光组织穿透深度0.5~1mm,绿激光为1~2mm,铥激光仅0.3mm,这意味着铥激光术中发生前列腺包膜穿孔及其他副损伤风险最低,更加安全。Fabrizio等通过对148例患者行铥激光前列腺切除术,证实了铥激光手术并发症发生率极低。因此,铥激光切除前列腺有着其他激光手术不可比拟的高效性和安全性,可作为高危前列腺增生患者首选。综上所述,铥激光联合膀胱软镜治疗前列腺增生并发膀胱憩室结石有高效、安全的优势,可作为身体情况差、并发症多的高危患者首选术式。
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