急性睾丸扭转30例临床诊治体会及相关文献复习
文章导读:回顾性分析我院2011年6月至2016年10月间经超声及手术探查确诊的30例急性睾丸扭转病例资料。 结果:30例睾丸扭转病例中,1例行手法复位成功,其余29例行手术探查,其中11例行患侧睾丸扭转复位固定术加健侧睾丸固定术,18例行患侧睾丸切除术加健侧睾丸固定术。 |
急性睾丸扭转是青年及小儿阴囊疼痛的主要疾病,属泌尿外科急症。当精索顺其正常走形方向发生旋转时可导致供应睾丸的血流突然减少或中断,进而导致睾丸的急性缺血、坏死等。睾丸扭转是影响青少年睾丸缺失的主要疾病,对睾丸扭转的早期发现、诊断、治疗可明显降低睾丸缺失率。本文对我院近年来收治的30例睾丸扭转病例做一回顾性分析,希望引起社会、学校、家庭对睾丸扭转的认识,提高睾丸扭转的诊治水平,尽量避免因睾丸扭转导致的睾丸缺失。
1 资料与方法
随机选取我院2011年6月至2016年10月间经超声及手术探查确诊的30例急性睾丸扭转病例资料。年龄5个月~37岁,中位年龄17岁,年龄≤18岁者21例。发病时间3h~10d。5例于睡眠中发作,1例外伤引起,1例运动过程中发作,其余23例均于静息中发作。左侧17例,右侧13例。5例于基层医院诊断为睾丸附睾炎治疗无效后转入。所有患者均有睾丸疼痛症状,2例伴发恶心、呕吐,6例体温升高,21例入院时血常规化验有白细胞或中性粒细胞升高。16例Prehn征(阴囊抬高试验)阳性。所有病例均行彩色多普勒超声检查,5例初次检查未发现明显血流信号,22发现血流信号减少,3例症状明显但血流信号无异常,该3例分别于入院6h、12h、24h复查超声,2例于24h后发现血流信号减弱,1例术中探查证实扭转。
2 手术方法
取阴囊正中偏左或偏右横行切口,依次切开皮肤、皮下、肉膜、壁层鞘膜后将睾丸娩出,探查睾丸扭转的类型、方向及扭转程度,复位扭转的睾丸,用温盐水湿敷30min,观察睾丸颜色改变,若睾丸颜色无改变或改变不明显,则行患侧睾丸切除,难以判断时根据Arda等的“三级评分法”评价血流恢复情况,若颜色恢复或明显好转则行睾丸固定,分别于睾丸3、6、9点钟位置将睾丸固定于肉膜上,同法所有病例均行健侧睾丸固定术。
3 结果
1例手法复位后(左侧)复查彩色多普勒超声发现血流信号恢复。29例行手术探查,27例鞘膜内扭转,2例鞘膜外扭转。左侧16例病例中,10例逆时针扭转,6例顺时针扭转;右侧13例病例中,10例顺时针扭转,3例逆时针扭转。扭转程度180°~1080°,180°3例,360°~720°23例,1018°3例。11例术中行患侧睾丸扭转复位固定术加健侧睾丸固定术,18例行患侧睾丸切除术加健侧睾丸固定术。18例切除睾丸病例中12例术后行切除组织病理检查,均提示睾丸缺血、坏死。所有病例术后常规复查超声并随访,1例术中发现睾丸扭转程度较重且经温盐水湿敷后颜色改变不明显但家属要求保留睾丸,术后1周复查发现睾丸血流无改变,睾丸萎缩,二次手术再次切除。
4 讨论
睾丸扭转是泌尿外科重要的阴囊急症之一,多好发于青少年,12~18岁患者可占发病者的65%,也是导致睾丸缺失的主要原因之一。本组18岁以下患者21例,占总人数70%,与统计比例大致相等。造成睾丸扭转的原因主要有:(1)解剖及先天因素:①各种原因导致的睾丸发育不良、睾丸与附属物联系过松或异常、系膜过长等导致其活动度过大;②睾丸活动空间增大(阴囊腔过大、鞘膜囊过大)及睾丸先天下降不全或腹腔内睾丸、隐睾等。(2)运动、外伤、异常活动等导致睾丸提睾肌痉挛性收缩后形成扭转。(3)静息状态下、睡眠或刚起床时迷走神经兴奋,提睾肌收缩增加或睡眠中睾丸受到挤压导致睾丸位置改变诱发扭转。此外,有文献报道年龄、温度等因素也与其发病有关:睾丸扭转有两个年龄高发期(出生后的第1年和青春期),主要原因为雄激素在这两个时期内分泌增加,提睾肌容易收缩、睾丸附睾被动活动增加其扭转发生率;低温、低湿度可刺激睾丸精索,导致提睾肌收缩增加扭转的发生率。本组中5例于睡眠中发作,1例外伤引起,1例运动过程中发作,其余23例均于静息中发作。当发生急性睾丸疼痛时应想到睾丸扭转可能,尤其是青少年患者。在所有的睾丸扭转患者中,疼痛是其主要临床表现,疼痛的性质、程度表现不一,多数表现为急性剧烈疼痛,可向同侧腹股沟及下腹部放射,部分患者可伴发恶心、呕吐。检查可发现睾丸肿胀;睾丸位置上移,有时呈横位;患侧提睾反射减弱或消失;抬高阴囊后睾丸疼痛加重,即Prehn征(阴囊抬高试验)阳性等体征。彩色多普勒超声检查可提供阴囊内容物解剖学细节和睾丸血流灌注信息,已成为诊断阴囊急症、特别是睾丸扭转的首选影像学诊断方法。当患侧睾丸血流明显减少或消失时即可诊断睾丸扭转,但有报道部分病例多普勒超声检查可无明显异常,因此可结合双侧睾丸血流信号对比,降低漏诊率。此外睾丸扭转还可通过超声造影、灌注CT、MRI、同位素99mTc扫描、近红外光谱精索氧饱和度监测、阴囊镜检查等方法帮助诊断。国内丘岳在对90例睾丸扭转的研究中发现超声造影与多普勒超声在诊断完全性睾丸扭转中两者无明显差异,但超声造影诊断睾丸不完全扭转的准确率明显高于彩色多普勒超声;同时超声造影的误诊率显著低于彩色多普勒超声。磁共振(MR)检查其影像学特征主要是在精索鞘膜的水平出现螺施形扭曲即 “施窝”样图像,后期发现睾丸体积增大。同位素99mTC扫描发现放射性不积聚的“冷结节”时可诊断睾丸扭转,该方法被认为是诊断睾丸扭转的“金标准”,准确性可达100%。近红外光谱精索氧饱和度监测是利用近红外光谱器件研究和比较双侧精索的组织饱和指数,结果显示扭转一侧的组织饱和指数显著降低。该法被认为是一种非侵入性的利用光学方法来帮助识别睾丸扭转的有效检查方式。近年来部分学者发现阴囊镜对睾丸扭转的诊断具有一定意义,相比于超声等检查具有更高的准确性及直视性。目前尽管用于睾丸扭转的辅助检查较多,但临床上特别是广大基层医院中较多依赖彩色多普勒超声。因此我们提倡对于部分较难诊断的病例,可通过与对侧睾丸血流信号对比,同时结合动态超声观察,以提高诊断的准确率,减少漏诊。睾丸扭转的误诊率高,当扭转时间较长时睾丸将发生缺血、坏死,是导致青少年男性睾丸丢失的主要原因,也是男性不育的主要原因之一。一般认为扭转多由外侧向中线扭转,即左侧逆时针、右侧顺时针扭转,这与提睾肌肌纤维呈螺旋形走向有关,同时左侧扭转多于右侧。本组29例患者行手术探查,左侧16例病例中10例逆时针扭转,占62.5%;右侧13例病例中,10例顺时针扭转,占76.9%;两侧发病率左∶右=1.23∶1,与统计结论一致。研究表明,睾丸扭转的病理改变与缺血程度、扭转时间及扭转度数有关,是决定睾丸能否保留的重要因素。扭转90°者,7d发生坏死;360°者,12~24h发生坏死;720°者,2h发生坏死。睾丸扭转治疗的关键是尽早恢复受累睾丸的血流,因此早诊断、早治疗是睾丸康复的关键。目前复位包括手法复位和手术复位。手法复位适于扭转时间较短、局部皮肤无明显肿胀者。而手法复位具有一定的盲目性,若不能准确判断扭转方向和度数,复位过程中可能会加重睾丸缺血程度。我们提倡手法复位时配合多普勒超声血流信号实时监测,可及时纠正不正确的手法复位,避免了手法复位的盲目性。在我们手法复位的1例患者中,即采用了该方法,最终复位成功。当手法复位不满意时应及早手术复位,尽可能挽救睾丸功能,避免因时间延误而导致的睾丸缺失。手术复位中,应根据血流恢复情况决定是否保留睾丸,利多卡因封闭精索后温热盐水湿敷30min,当难以判断时,可根据Arda等的“三级评分法”判断血流恢复情况,即睾丸上切一深达髓质的小口,观察切口动脉血渗出时间:Ⅰ级,立即出现;Ⅱ级,10min内出现;Ⅲ级,10 min内未出现。一般Ⅰ、Ⅱ级睾丸应予以保留,行复位固定术,Ⅲ级建议切除睾丸。目前大多数学者认为一侧睾丸扭转,另一侧睾丸发生扭转的几率明显增加,因此建议术中对健侧睾丸也行固定手术。在本组手术探查的29例患者中,我们全部行健侧睾丸固定手术。
除了以上传统治疗方法外,Carr等2015年首次报道了应用腹腔镜对一例腹部睾丸扭转患者进行了手术治疗。而国内也有学者应用阴囊镜对附件扭转进行手术治疗,相信通过手术工具及技术的不断改进,睾丸扭转的微创手术治疗也将实现。目前因睾丸扭转而导致的睾丸缺失已成为危及青少年睾丸的重要因素,尤其是在部分偏远地区及基层医院。其主要原因有:(1)家庭、学校、社会对睾丸扭转的认识度低;(2)部分患者出现症状后未予重视或因难以启齿而延误就诊;(3)由于睾丸扭转与急性睾丸、附睾炎等疾病较难鉴别,当相关诊断证据不足时,首诊医师诊断敏锐性的缺乏导致的治疗时间延误。因此对于睾丸扭转患者来讲,尽量缩短从症状出现到就诊及手术的时间显得极为重要。国外的TWIST(Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion)评分系统对于较难诊断的病例具有一定帮助,其主要参数包括睾丸肿胀(2分)、睾丸变硬(2分)、提睾肌反射消失(1分)、恶心呕吐(1分)和睾丸升高(1分)。根据得分将其分为低风险(≤2分)、中风险(3~4分)和高风险(≥5分),其分值越高,扭转发生的概率越大。此外也有应用阴囊疼痛量表(scrotal pain checklist)来评价其扭转发生的风险水平,该量表中观察指标包括:发现腹股沟区水平或横位睾丸、恶心或呕吐、年龄11~21岁之间、提睾肌反射消失、阴囊水肿,各指标占1分。两种方法都是对急诊阴囊疼痛患者的标准化评价,有助于对可疑睾丸扭转病例的诊断,而最终目的都是为了尽量缩短睾丸扭转患者从急诊治疗室到手术室的时间。睾丸扭转不仅会因扭转导致睾丸缺血、坏死造成生殖细胞的损失,扭转的复位也会引起再灌注损伤。睾丸扭转复位(缺血再灌注)损伤可引发氧自由基、促炎性细胞因子产生,中性粒细胞聚集,脂质过氧化,缺氧,细胞凋亡,进而有可能影响生育功能。因此对睾丸扭转患者术后应长期随访。目前研究发现多种药物如牛磺酸、糖皮质激素、L-左旋肉碱等对睾丸的缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。除此之外,研究发现高压氧在睾丸扭转的缺血再灌注治疗中具有明显效果,Alp等报告了1例睾丸长时间扭转、行手术复位后血流恢复较差的13岁男孩在术后接受8d的高压氧治疗后,最终睾丸血流恢复的病例。这为睾丸扭转缺血再灌注损伤的治疗又开辟了一种新的途径。总之,对于睾丸扭转,家庭、学校、社会都应足够重视,临床医师特别是广大基层医师更应具有敏锐的观察力和判断力,对睾丸扭转及早做出判断和干预,减少因睾丸扭转导致的睾丸缺失。
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