腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜对男性性功能的影响研究
文章导读:收集2010年5月至2015年1月106例男性直肠癌患者临床资料,均予腹腔镜直肠癌根治术治疗,根据术中是否保留Denonvilliers筋膜分成两组,每组53例,观察不同方式对男性性功能和排尿功能影响性。结果:排尿功能上,治疗后对照组自由尿流率、排尿量较治疗前显著下降,残尿量显著升高(P<0.05),研究组治疗前后比较差异不显著(P>0.05),治疗后研究组显著优于对照组(P<0.05);性功能上,对照组术后6个月、术后12个月勃起功能障碍率分别为24.53%、16.98%,射精障碍率为24.53%、15.09%,研究组术后6个月、术后12个月勃起功能障碍率分别为9.44%、7.55%,射精障碍率为9.44%、5.66%,研究组显著低于对照组(P<0.05)。 |
直肠癌是临床上常见恶性肿瘤之一,目前在治疗上以腹腔镜直肠癌根治术为主要手术方式,其创伤小,出血少,恢复较快,且行全直肠系膜切除术在提高术后生存率和降低复发率上有很好作用。但随着病例增多,我们发现由于医源性因素如血管等破坏、膀胱后移位、膀胱周围炎以及自身的年龄和精神心理因素,部分患者在术后会出现不同程度性功能障碍,虽然我们国民对性功能相对“保守”,但其显著降低患者生活质量。加上目前国内医师对直肠癌根治术关注重点在提高生存率,降低感染等并发症发生率,对手术引起性功能障碍关注度较低。Denonvilliers筋膜起于腹膜反折,垂直向尾侧融入会阴体,两侧穿过盆壁筋膜后向侧方走行,最终分束附着在骨盆肌性结构。研究指出,保留Denonvilliers筋膜对直肠癌根治术男性性功能有改善作用,本次研究就对此进行阐述,以期为直肠癌根治术保留Denonvilliers筋膜的价值情况进行佐证。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 病例来源 收集2010年5月至2015年1月106例男性直肠癌患者临床资料,所有患者均签署知情同意书。本方案经医院伦理委员会批准实施。根据术中是否保留Denonvilliers筋膜平均分成两组(n=53),对照组在手术组切除Denonvilliers筋膜,研究组则保留Denonvilliers筋膜。对照组年龄37~71(49.4±4.2)岁;肿瘤距离肛缘距离2~5(3.7±1.3)cm;Dukes分期:A期17例,B期26例,C期10例;手术方式:Miles 31例,Dixon 22例;肿瘤部位:直肠中段34例,直肠下段19例。研究组年龄35~70(49.2±4.4)岁;肿瘤距离肛缘距离1~5(3.5±1.4)cm;Dukes分期:A期19例,B期27例,C期7例;手术方式:Miles 33例,Dixon 20例;肿瘤部位:直肠中段32例,直肠下段21例。两组在年龄、病程、临床分期、肿瘤部位、手术方式上比较有可比性(P>0.05)。
1.1.2 纳入标准 均经病理证实为直肠癌,为原发病灶,无远处转移,患者身体基础好,可耐受正常手术治疗,术前勃起和射精功能正常,膀胱括约肌收缩无障碍。
1.1.3 排除标准 排除肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔、出血等症状,排除肿瘤侵犯周围组织或已经出现转移症状者;有严重精神类疾病无法理解和表达自身情况者。
1.2 治疗方案
两组采用腰硬联合或全身麻醉,取膀胱截石位,骶尾部靠近下端并垫高,常规五孔法,热工气腹压力为13~15mmHg,行全直肠系膜切除术。用超声刀由乙状结肠右侧腹膜进入,暴露出右侧输尿管,沿髂血管内侧分离右侧腹膜至直肠腹膜返折处,切开乙状结肠系膜,分离腹主动脉和左侧髂血管面,暴露左侧输尿管,切开乙状结肠和腹膜,进入Toldt间隙后将肠系膜完整分开,游离直肠,以直肠上动脉为解剖标志,切断直肠尾骨韧带。研究组则由Denonvilliers筋膜前后两叶疏松间隙向内下剥离,分离直肠前壁和精囊和前列腺直至盆底。保护前列腺表面次级神经丛后分离直肠系膜,在肿瘤远端肠管3~5cm处切断肠管,停气腹,在左侧麦氏点将肠管取出,重建气腹,肛门内置入圆形吻合器,腹腔镜下吻合重建消化道,检查吻合口张力和密闭性,放置引流,关腹。对照组则沿后方脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜,分离盆底,直接切除Denonvilliers筋膜,余同研究组。
1.3 观察指标
参考相关文献,观察治疗前后在尿功能指标自由尿流率、排尿量、残尿量水平变化情况。采用勃起功能障碍国际指数问卷进行勃起功能比较,分成3级,即Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。其中Ⅰ级为勃起功能正常;Ⅱ级为勃起功能下降,较术前硬度下降;Ⅲ级为勃起功能丧失。射精功能分3级,即Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级,其中Ⅰ级为射精功能正常,射精量正常;Ⅱ级为射精功能障碍,出现逆行射精;Ⅲ级为完全不能射精。分别比较术前、术后6个月、术后12个月以上情况的变化。
1.4 统计学处理
应用SPSS15.0统计软件进行统计学处理。计量资料结果采用(x±s)表示,两组样本对应数据采用独立样本t检验,多组间比较采用F检验,等级比较采用秩和检验,P<0.05为具有显著性差异。
2 结果
2.1 两组治疗前后尿功能指标比较
两组治疗前自由尿流率、排尿量、残尿量比较差异不显著(P>0.05),治疗后对照组自由尿流率、排尿量较治疗前显著下降,残尿量显著升高(P<0.05),研究组治疗前后比较差异不显著(P>0.05),治疗后研究组显著优于对照组(P<0.05)。
2.2 两组性功能指标比较
研究组术后6个月、术后12个月勃起功能障碍率、射精障碍率均显著低于对照组(P<0.05)。
3 讨论
目前随着医疗技术发展和人们对生活质量要求提高,直肠癌根治术已不再单纯追求其彻底性,而逐渐转向根治兼顾生活质量。研究称,以往腹腔镜下直肠癌根治术后70%患者会出现排尿功能障碍,有45%~55%的患者会出现勃起功能障碍,其中40%的患者会出现射精功能障碍,且有25%左右为不可逆性损伤。这和手术中对直肠、腹腔、盆腔等结构损伤紧密相关。而报道认为,术中通过对筋膜保护能有效降低术后排尿功能和性功能。Denonvilliers筋膜是在1836年由国外学者Denonvilliers提出的位于男性精囊和直肠之间的一层前列腺筋膜。其在形成上目前有不同说法,报道认为其是直肠和膀胱间腹膜形成的直肠膀胱凹陷,凹陷自尾部向上逐渐融合退化。在解剖上,目前认为其存在两层结构,即较厚后层和较薄前层,其侧方附着在直肠2点和10点处,前方和泌尿生殖结构紧密相关。研究在人体标本中发现,泌尿生殖血管束在穿过Denonvilliers筋膜同时会发出一些细小交通支横跨Denonvilliers筋膜前表面并连接双侧盆腔自主神经,这些细小交通支在一侧盆腔自主神经受损失有一定代偿作用。文献称,Denonvilliers筋膜两侧存在盆腔自主神经交通支,这些交通支和盆丛相互交错,当一侧盆丛受到损伤后,这些交通支有一定代偿作用。故当盆腔自主神经受损时,其对泌尿生殖功能有一定影响性。另外,Denonvilliers筋膜对直肠癌有屏障作用,能阻止肿瘤侵犯前方泌尿生殖系统,故切除平面在Denonvilliers筋膜前方就能保证Denonvilliers筋膜完整性,保证无肿瘤残留,降低术后复发,可达到清除肿瘤和保护盆腔自主神经双重作用。结果显示,对直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜对男性性功能影响性低,且对排尿功能影响性也较小,这说明其预后良好,在改善患者生活质量上疗效显著,这点和报道结论是一致的,均说明Denonvilliers筋膜对男性性功能有保护作用。Denonvilliers筋膜之所以在传统的直肠癌根治术中被切断,有一部分原因是因为保留它在手术操作时有一定难度,因Denonvilliers筋膜和精囊连接,在解剖结构上很复杂,在分离中很容易损伤腹下丛支精囊腺和前列腺分支和相应的滋养血管,故会出现神经损伤。笔者认为,在腹腔镜下Denonvilliers筋膜显示为反光筋膜结构,其上方1cm锐性分离腹膜,且紧贴直肠系膜分离则可进入Denonvilliers筋膜,然后沿其下方两侧分离贯通则会完成筋膜分离,但在分离过程中要注意保护精囊腺和前列腺解剖完整性。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处