胡海翔教授治疗阴茎勃起功能障碍经验
文章导读:阴茎勃起功能障碍患病率呈逐年上升趋势,现代医学认为,本病是神经内分泌调节下的一系列阴茎海绵体血液动力学变化病变所致。中医认为,肾虚郁血肝瘀是阳痿的基本病机特点,因此补肾益精,疏肝解郁,活血通络应是基本治法。胡海翔教授自拟补肾疏肝通络方论治本病,临床验证有效,能够改善患者勃起功能,建立成功的性生活。 |
阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以进行满意的性交,病程在3个月以上。ED属中医“阳痿”范畴。目前国内ED的患病率达 26.1%,并呈逐年上升趋势,已成为近年来临床上和广大患者关注的热点。
1 现代医学发病机制
现代医学认为,阴茎海绵体血液动力学的变化是产生阴茎勃起的机制,而阴茎海绵体血液动力学的变化是受神经内分泌调节的。在阴茎海绵体平滑肌松弛和阴茎血流作用下,首先阴茎海绵体的血液灌注量增多,其次使阴茎海绵体容积增大、海绵体内压上升,最后压迫阴茎白膜的导静脉,从而使导致静脉流出阻力变大,进而产生男性的阴茎勃起。勃起过程主要的调控作用是NO-cGMP通路。当有性刺激时,一氧化氮合酶(NOS) 催化一氧化氮(NO),阴茎的非肾上腺素乙酰胆碱能神经( NANC)末梢、副交感神经、阴茎海绵体窦和阴茎血管内皮层的内皮细胞释放NO;平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶被NO激活,增加环磷酸鸟苷( cGMP)的合成,使细胞内钙离子浓度下降,松弛阴茎海绵体平滑肌,从而使阴茎勃起。阴茎勃起功能障碍还受血管神经性、心理性病变、内分泌性、糖尿病、高血压、吸烟等因素影响,发病率约占成人男性的50%。
2 中医学病因病机
肾为先天之本,肾气的充盈与否,影响阴茎的饱满充实。阴茎为宗筋之所聚,肝经绕阴茎而行,故阴茎的勃起功能均依赖于肝之疏泄。今时之人,生活节奏快,工作、学习压力较大,易致精神紧张,肝经疏泄失常。肝郁失疏而气血失调,或病久血行不畅,均可导致瘀血阻滞。肾虚郁血肝瘀是阳痿的基本病机特点,因此补肾益精,疏肝解郁,活血通络应是基本治法。
2.1 肾虚与ED
男性以肾为先天,肾之功能强弱的反映,就是男性的生长发育、性功能及生殖功能兴衰的过程。肾为阴阳的根本,阴茎勃起坚举的动力由肾的气化功能提供。若肾的气化功能减低,启动阴器的功能不足,阴茎就无法勃起,那么就病发ED。病理性因素和自然的衰减均可以导致肾精亏虚。男子的一生,肾的精气只会有亏损而不会过盛,也就是说,肾气终身处于一种亏耗状态。男性青壮的时期,肾的精气虽然充盛,但由于自持而会恣情纵欲,房事不节,或过度手淫,或过劳,或烟酒耗伐,或受污染物及操作损伤而导致肾精虚衰;从五八之后,也可以说是男性进入更年期及老年期后,肾的精气已经慢慢的衰减,而且调摄不法,从而加速肾气亏耗\[9\],同时ED患者大部分很难做到及时就诊治疗, 以致于“久病及肾”致肾精亏虚。有调查显示,在患病后,可以辩出证候的患者中,证候明确和肾虚有关联者占44.51%~ 50.00%,提出ED病位在肾者,以虚为主。
2.2 肝郁与ED
肝郁既可是ED的发病原因,又可是ED既病后病机病理变化的结果。患者都伴有不同程度的心理障碍。肝郁能够引起ED的发生,同时使病情变得更加复杂的原因,主要是肝郁能导致肝的疏泄功能失常。肝经脉上循阴股,入毛中,结于阴器,肝气调节阴器的功能活动;阴茎以筋为本,肝主筋,肝气充于筋,故阴茎勃起的动力是肝气充盛,肝主疏泄的功能正常,则阴茎勃起自如;肝内寄相火,能够鼓舞和起动阴器、开闭精窍,从而调节精液疏泄;肝主藏血, 能够调节血量,阴茎勃起的物质因素是肝血充盈,只有肝血旺盛,宗筋才能振奋有力。即宗筋的功能与肝的疏泄功能密切相关,故肝支配和调节阴器。人体易受郁的影响,然而肝郁占第一位,因为肝主疏泄,调节精神情志活动,情志不舒最容易伤肝气。肝气郁滞,疏泄不利,性生活时阴茎动脉得不到血液的迅速灌注,导致宗筋功能不能正常,阴茎不能勃起或举而不坚或坚而不久,从而出现不同程度的ED。在既病之后有证可辨的患者中,证候明确与肝郁有关者占33.99%~ 35.44%。
2.3 血瘀与ED
阴茎勃起主要受血的灌注及填充,阴茎动脉血液充盈而勃起。肝气郁滞导致气血阴阳失调,或久病入络,均能导致经脉血行瘀滞,血行不畅则阴茎灌注降低,或真阳不能到达阴茎以致痿而不举。瘀血是一种病理产物,也是一种致病因素。血瘀的原因复杂多样,肝郁、肾虚均在其列。不管什么原因导致的ED,归根结底都会导致宗筋脉络的气血运行不畅,血瘀是ED发病的最终病理趋势。有调查显示,在患病后,可以辨出证候的患者中,证候明确和血瘀有关者,占5.09%~7.38%。
3 临床治疗
2010年欧洲泌尿外科学会(EAU)指南将5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂作为治疗ED的一线药物,但临床数据表明,单独应用该药物只能对70%~80% 的患者有效。在临床上,由于ED发生的病因复杂,故采用中药联合PDE5抑制剂治疗ED的模式,得到越来越多男科医生的认可。
胡海翔教授认为,频繁的手淫或房劳,日久则导致肾精干涸,年老则精益亏虚, 渐致肾元亏乏。肝肾同源,肝肾亏虚,导致主生殖和调节情志功能减弱、作强减退,宗筋痿而不用,从而引起ED。情志抑郁,肝气失疏泄,气机郁滞,导致经脉瘀阻,不能濡养宗筋,从而引发ED。ED患者多数久无性生活,精淤于内,脉道阻滞,可加重本病。所以,血瘀既是勃起功能障碍的病理产物,也是常见的致病因素。根据肾虚肝郁血瘀的病机,胡海翔教授自拟补肾疏肝通络方治疗本病。方中熟地黄味甘,性微温,归肝、肾经,滋阴养血,填精补髓,因为精血是人体最根本的物质基础,所以熟地黄能培补下元而固本;肉苁蓉味甘、咸,性温,归肾、大肠经,补肾阳,益精血;枸杞子味甘,性平,归肝、肾、肺经,滋补肝肾。熟地、肉苁蓉、枸杞子三者配伍能达到补肾填精之效,治病求本,故为君药。肉桂味辛、甘,性大热,归肝肾经,纯阳之品,补命门之火,有引火归元,益阳消阴,温通经脉,活血行瘀之功;补骨脂味苦、辛,性大温,归肝脾经,补火壮阳;仙灵脾味辛、甘,性温,归肝肾经,补肾壮阳,强筋骨。肉桂、补骨脂、仙灵脾三者均辛甘、性温,益肾壮阳,加强君药补肾填精之功,同时增强肾的气化作用,故为臣药。金樱子味酸、涩,性平,归肾经,固精止遗;桑椹子味甘,性寒,归肝肾经,滋阴补血;制首乌味苦、甘、涩,性微温,归肝肾经,补益肝肾精血,兼能收敛精气。金樱子、桑椹子、制首乌三者益肾滋阴兼能固摄,故补而不失,为臣药。柴胡、枳实、白芍为四逆散主药,疏肝行气;白蒺藜味辛、苦,辛温,归肝经,疏肝解郁,行气破血,加强疏肝作用。九香虫、蜈蚣、当归、川芎活血通络。柴胡、枳实、白芍、白蒺藜、九香虫、蜈蚣、当归、川芎八味药共奏疏肝通络之功而为佐药,主治本病之标。在本方中蜈蚣,具有走窜力最强, 内能达脏腑, 外可致经络,凡是气血凝聚的地方均则通,促使阴茎勃起;柴胡条达肝气,调节宗筋,引药入肝经;川芎为血中气药,配伍当归、柴胡,可以达到疏肝解郁、行气活血的作用,再配伍蜈蚣的通络走窜作用,可以改善阴茎海绵体的微循环、加速阴茎血流灌注;牛膝补肾强筋, 引血下行, 畅达宗筋。诸药配伍, 具有补肾益精,疏肝解郁,活血通络、调理阴阳之功。
4 病案举例
张某,公司职员,43岁,已婚18年,阴茎勃起不坚8个月,夫妻感情和谐,有性欲,无晨勃,勃起硬度2~3级,勉强完成性生活,伴有腰酸,双下肢酸软无力,畏寒,胸闷不畅,善太息,表情焦虑,眠差纳可,大便可,尿频,夜尿2~3次/晚,唇暗,舌质淡红略紫,苔白,脉沉弱,辨证为肾虚肝郁血瘀证。治拟补肾益精,疏肝解郁,活血通络。处方: 熟地10g、肉苁蓉10g、金樱子30g、桑椹子10g、枸杞子10g、肉桂6g、补骨脂10g、仙灵脾10g、柴胡10g、枳壳6g、白芍10g、当归10g、川芎6g、九香虫10g、蜈蚣2条、炙甘草6g,7 付水煎服,1剂/d。
二诊:患者服用上药后,有2次晨勃,勃起硬度3~4级,但勃起持续时间短2~3min,双下肢酸软无力、畏寒、胸闷不畅较前明显好转,仍伴有腰酸,善太息,表情焦虑。故原方加桑寄生20g、炒杜仲20g、川牛膝10g、去枳壳加枳实6g、白蒺藜20g,7付水煎服,1剂/d。并嘱患者进行性生活2次/周,性生活前1~2h口服西地那非100mg。
三诊: 有3次晨勃,勃起硬度3~4级,勃起持续时间短5~6min,双下肢酸软无力、畏寒、胸闷不畅消失,腰酸、善太息较前明显好转,效不更方,继续服14剂水煎服,每日 1剂,以巩固疗效,并嘱患者规律进行性生活,2次/周,性生活前1~2h口服西地那非50mg。1个月后回访,患者自述晨勃正常,可以完成满意的性生活。
按:本例患者其勃起不坚归之于肾虚肝郁血瘀,阳事不用。阳道坚久取决于肾中精气的充盈,肾之精气充盛是宗筋振奋的物质基础。患者勃起不坚,腰酸,双下肢酸软无力是肾精亏虚的表现。患者因身居公司要职,工作压力大,思虑较多,忧结气聚故出现胸闷不畅,善太息,表情焦虑等肝气郁结的表现。肝郁导致气血运行不畅,加之久病入络,进而有血瘀内阻,经气失达,以致本虚标实。方药用熟地、肉苁蓉、枸杞子滋肾填精,于补益肾精中少佐肉桂、补骨脂、仙灵脾温肾填精之品。诚如张景岳说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭。”白蒺藜苦泄温通,轻扬疏达,《古今医案按》载:“能通人身真阳,解心经火郁……治心情郁结之阳疹甚效。”《医学衷中参西录》曰:“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。”所以于方中加蜈蚣2条,并配以九香虫温里通络,以达活血助阳之功。方中蜈蚣走窜力最强, 内能达脏腑, 外可致经络,凡是气血凝聚的地方均则通促使阴茎勃起;柴胡条达肝气,调节宗筋,引药入肝经;川芎为血中气药,配伍当归、柴胡,可以达到疏肝解郁、行气活血的作用,再配伍蜈蚣的通络走窜作用,可以改善阴茎海绵体的微循环、加速阴茎血流灌注;牛膝补肾强筋,引血下行,畅达宗筋。诸药配伍,具有补肾益精,疏肝解郁,活血通络,调理阴阳之功。胡海翔教授认为,在治病求本的同时要兼顾患者当下之忧,本类患者的精神因素往往大于疾病本身,故在服用中药期间建议患者尝试进行性生活,口服西地那非,改善阴茎微循环,促进勃起,建立成功性生活的信心。
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