二次剖宫产后腹壁子宫内膜异位症致补片替代
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患者陈某,女,31岁,因"发现腹壁包块伴周期性疼痛1年余"入院。既往健康,无高血压、糖尿病、心脏病、肾炎、肝炎、结核等病史。该患者2000年、2006年于县医院行剖宫产术。2009年春季,经期时自觉腹壁局部疼痛,自行于下腹部纵行剖宫产瘢痕下端,腹壁下触及一黄豆大小包块,质硬,触痛明显,月经后疼痛明显缓解。
2009年冬季患者自觉包块增大为蚕豆大小,剖宫产瘢痕上端皮下新出现一包块,蚕豆大小,月经前后7天疼痛明显。患者2010年2月末自觉2处腹壁包块增大,月经前后15天疼痛明显,于是去上海某医院就诊,考虑腹壁切口子宫内膜异位症,予口服妈富隆治疗3个月,腹壁包块未见减小,疼痛未缓解。患者因腹壁包块疼痛明显,要求手术治疗。查体:下腹正中可见长约10cm纵行切口,于腹壁切口上下端皮下分别可触及4cm×2cm×2cm,2cm×2cm×2cm大小包块,质硬,边界不清楚,活动度差,压痛明显。妇科检查:外阴阴道正常,宫颈轻度肥大,表面光滑,子宫前位,大小正常,质地中等,无压痛,活动良好,双侧附件区未触及异常包块,无压痛。辅助检查(2010年5月19日上海某医院)盆腔B超:下腹壁皮下低回声占位2枚(内膜异位症可能),大小分别为4.6cm×1.5cm×2.1cm,2.2cm×1.1cm×2.7cm。患者入院后完善术前检查,入院后于2010年8月27日行病灶切除术。
手术过程:术区皮肤反复消毒,取下腹纵行切口剔除原手术疤痕,切开脂肪,见右侧腹直肌下1/2及筋膜,色暗红,质地硬,与前腹膜粘连,肿物约4cm×4cm×2cm,沿肿物外缘0.5cm逐步钳夹、切断肌肉组织,仔细分离与前腹膜粘连,完整切除肿物,彻底止血,见右侧腹直肌及所覆盖筋膜大部分缺损,以生理盐水彻底冲洗后,缺损处以补片填充,以7号丝线间断缝合补片与周围肌肉组织及筋膜,补片无卷曲、与周围组织无死腔,视无渗血,逐层关腹。术后对症处置,观察补片排异、感染等情况,切除组织病理回报无恶变,术后患者无发热等异常情况,术后10天切口拆线,愈合好,出院。术后1月、3月随访无不适。
讨论
子宫内膜异位症(即内异症)是指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位异常生长。盆腔子宫内膜异位症多见,如卵巢巧克力囊肿、子宫腺肌症、盆底尤其道格拉斯窝内紫蓝色异位结节,但盆腔外组织子宫内膜异位症亦有报道,如肠管表面子宫内膜异位结节、腹壁子宫内膜异位症等。
该病多数为良性,但其生物学行为却与恶性疾病相似,如浸润生长与复发。对于该病的发病机理目前主要的学说有内膜种植学说、淋巴血管播散学说、体腔上皮化生学说,用于解释不同部位子宫内膜异位症的发生。种植理论认为:月经期经输卵管反流入腹腔的经血中的内膜细胞在局部种植而形成病灶。内膜种植理论可用来解释剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症(AWE)的发生。其发生原因可能是手术者在手术过程中将子宫内膜的碎片带至切口,同时手术过程中切口冲洗不彻底,子宫内膜碎片在切口局部种植而发展成异位病灶。腹壁切口子宫内膜异位症可继发于剖宫产术后、子宫切除术后,甚至继发于普外科手术,如阑尾手术后或腹股沟疝修补术后,最常见继发于剖宫产术,国外报道发生率0.03%~0.45%。剖宫产时子宫内膜碎片"污染"切口不少见,但发病率却不高,这与经血逆流常见,而盆腔内异症的发生率却并不高一样。因此认为规范的剖宫产技术,及手术中彻底清洗腹壁切口、母乳喂养推迟月经复潮可降低或避免AWE的发生。但直接种植理论并不能解释发生在盆腔以外组织的子宫内膜异位症,如:肺部或无手术史的腹壁子宫内膜异位症。
赵学英等曾报道过1例脐部原发内异症,无腹部手术史。而淋巴血管播散学说却可以解释上述情况,该理论认为子宫内膜细胞通过淋巴血管进入外周循环,并随着外周循环进入异位病灶。诊断腹壁切口子宫内膜异位症需结合病史、查体及必要的辅助检查,本例病人有二次剖宫产史,包块出现在切口下方,且与月经有关,随月经发生周期性变化,经期增大并伴疼痛。大部分有腹部手术史尤其是剖宫产史的的病人术前可明确诊断腹壁切口子宫内异症,但仍有部分病人需行辅助检查进一步明确诊断,主要有腹部超声,还可以行CT或MRI。
因少部分病例有发生癌变的可能,为术前明确诊断还可行包块的细针穿刺取部分细胞行病理学检查,腹壁切口内异症恶变仅见个案报道。对于腹壁切口内异症的治疗研究表明,各种药物对不同部位内异症的治疗效果中以腹壁切口病灶反应最差,原因可能是由于病灶内反复出血渗出形成致密瘢痕,药物不能渗透病灶,进而不能很好发挥药效。本例病人选用孕激素治疗3个月病情无明显缓解,故可证实药物治疗对该病效果不佳。
目前对于腹壁内异症的治疗首选手术治疗,且要求手术不但切除病灶本身,而且切除病灶周围正常组织约0.5~1.0cm,同时彻底冲洗切口后方可缝合,对于术前无病理检查的病人,手术中送快速病理检查排除癌变可能。但对于少部分病人病灶侵犯较深,为防止术后复发,因手术中需彻底切除病灶而导致腹直肌及(或)其筋膜较大缺损者,可采用补片或皮瓣移植。
总结
腹壁子宫内膜异位症是盆腔外内异症中较常见的一种类型,发病年龄在20~40岁之间,一般剖宫产术后2~5年临床上具有典型的表现,如切口触痛结节或包块,多数与月经周期有关,伴随月经出现的增大及疼痛,药物治疗效果不理想,腹部B超等辅助检查排除其他病变,则可诊断该病变。
治疗方法主要为手术切除病灶及其周围部分正常组织,因手术时切除组织多,导致组织缺损大者可以补片填充,但需要注意的是手术中切口创面止血要彻底、补片大小合适、放置后与周围组织不能留有死腔、补片不能卷曲,手术后观察切口感染、补片排异等情况。该病人术后追踪3个月,月经正常,切口无不适,需继续观察。
《中国性科学》2011年第六期