一次性包皮环切缝合器与吻合器治疗包皮过长和包茎的临床疗效对比
文章导读:将2013年2月至2015年10月就诊我院的包茎和包皮过长患者,按手术方法分为一次性包皮环切缝合器组与吻合器组,对比一次性包皮环切缝合器与吻合器治疗包茎与包皮过长的疗效,并对两组临床资料进行对比。结果:两组患者手术时疼痛评分无明显差异(P均>0.05);手术时间、术中出血、术后疼痛评分、手术并发症、伤口愈合时间、术后包皮外观满意度及治疗费用的差异有统计学意义;包皮环切缝合器治疗包茎与包皮过长手术在术后疼痛评分、手术并发症、伤口愈合、术后外观满意度方面优于吻合器,而包皮吻合器在手术时间、手术中出血、手术费用方面优于缝合器(P均<0.05)。 |
包茎和包皮过长是泌尿外科常见病,发病率分别为21%和4%~7%。随着人们健康知识的普及,越来越多的成年人选择施行包皮环切手术,其对手术的要求不只是简单的切除包皮,而且对术后外观的要求越来越高。随着科技的进步与器械的不断更新,治疗包皮过长或包茎也应遵循程序化手术的理念不断发展。Peng等于2008年首先报道了应用一次性包皮吻合器进行包皮环切术,经过推广国内有众多相关的报道证实了吻合器对于传统手术的优势。李云龙等2014年又报道了新型一次性包皮环切缝合器的应用,引入了与环切吻合器不同概念的缝合器的手术方式。本院紧跟时代的步伐于2013年引进了一次性包皮吻合器(商环)进行手术,并于2014年进一步引进了一次性包皮切割缝合器(狼和)进行手术治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年2月至2015年10月就诊我院要求施行包皮环切术的包茎或者包皮过长患者693例,向其提供包括传统包皮环切、包皮吻合器或者包皮环切缝合器三种手术方案选择,依患者本人及家属意愿将选择包皮吻合器或缝合器手术方式的患者纳入本研究。排除标准:(1)无法进行局部麻醉的小儿患者;(2)没有合适手术器械型号的患者;(3)合并凝血功能异常、糖尿病未纠正的患者。最终选入645例患者,其中缝合器组245例,吻合器组400例。缝合器组年龄18~61(27.90±8.15)岁,包茎72例,包皮过长173例;吻合器组年龄18~62(27.59±5)岁,包茎136例,包皮过长264例。原有包皮炎患者给予口服抗生素及碘伏冲洗浸泡等待炎症控制1周后实行手术,其中缝合器组7例,吻合器组10例。两组患者年龄(t=0.218 P=0.828)及包皮情况(t=0.363 P=0.590)差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
环切缝合器组:所用器械购自江西源生狼和医疗器械有限公司[赣食药监械(准)字2012第2010084号]。选择相应缝合器型号,以小孔优先选套。局麻成功后,用血管钳在包皮内外板交界处,钳夹背侧包皮及系带两侧面,拎起并保持一定张力。钟罩套入包皮内板罩在阴茎头上,包皮适当固定在拉杆上。确认内板残留长度约1~2cm,稍沿系带方向倾斜45°角(目的为尽量延长系带长度)旋入缝合器,与阴茎头座契合旋紧,旋转至螺丝平螺帽或者稍突出螺帽不超过0.5cm为准。握合缝合器击发手把,维持10~15s,旋出调节旋钮,轻柔取出器械和切下的包皮。观察吻合钉有无漏钉,手持纱布加压握持手术伤口人工压迫止血,3min后再次观察创面有无搏动性出血或者较快的渗血,有活动性出血或漏钉者可用5-0可吸收丝线缝合。术后内层纱布包扎后外层常规弹性绷带加压包扎。包茎患者先在背侧切开,分离粘连,后同上述操作。术后嘱患者2h后自行调节弹力绷带松紧度,在不影响排尿的情况下宁紧勿松,1~2 d 来院更换纱布。1周以后可去除包扎纱布,但伤口仍需要保持干燥,2周后缝合钉开始自行脱落,1个月未完全脱落者可返院手工拔除。吻合器组:所用器械购自芜湖圣大医疗器械技术有限公司[皖食药监械(准)字2010第2090013号]。选择相应吻合器型号,测量结果若介于两种型号之间,建议选择偏大型号。选定吻合器大小后,局麻成功后,将内环套入阴茎体,血管钳夹持包皮口边缘外翻,使之套于内环上,其外放置外环,暂旋至第1齿扣,调整吻合器位置保持内外板匀称,约距冠状沟0.8~1. 0 cm,压紧外环第2 齿扣,沿内外环切缘剪除多余包皮。再用手术刀于包皮创缘处做8~10个减张切口。包茎患者先在背侧切开,分离粘连,使之易于外翻。术后无需伤口换药,1周来院复查并拆环。拆环后患者用附送的创可贴自行每天换药7~10d至伤口愈合。
1.3 临床观察指标
手术时间(从局麻成功至伤口包扎完毕)、术中与术后疼痛评分(视觉模拟疼痛评分visual,VAS)、 术中估计失血量(以一块医用小纱布吸血5mL估计)、术后并发症、包皮创口愈合时间、外观满意率、治疗总费用。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS18.0统计软件处理。计数资料用数量及百分数表示,计量资料用(x±s)表示。计数资料采用χ2检验,计量资料采用成组设计资料t检验,P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
环切缝合器组13例包皮缝合钉钉入后包皮未完全切断,需用剪刀剪断修整创缘。3例患者缝合钉无法完全钉入,术中拆除缝合钉伤口用5-0可吸收线缝合。1例患者术后压迫止血时部分缝合钉脱落,给予丝线重新缝合。21例患者切割后予缝合钉间隙渗血较多加用可吸收丝线缝合。7例患者术后1个月缝合钉未完全脱落,返院行人工拔除,其中1例患者缝合钉埋于皮下,最终于局麻下切开皮肤挑出缝合钉并缝合伤口。2例术后阴茎皮下血肿予拆除缝合钉清除血肿后止血缝合。8例患者出现龟头水肿,松解弹力绷带后水肿逐渐消失。吻合器组2例包茎患者剪开包皮后外翻包皮套于内环时包皮撕裂导致手术失败,改用传统包皮环切缝合术式。1例患者带环过程中第3d因剧烈运动后商环脱落,返院给予重新缝合伤口。171例患者带环过程中包皮水肿,13例患者拆环后包皮扔水肿给予弹力绷带加压包扎1周后水肿逐渐消失。36例患者拆环后伤口裂开,其中33例给予纱布包扎,常规伤口换药后伤口愈合,3例患者因裂口较长自行愈合不理想,给予丝线缝合。9例患者拆环后出现吻合口感染给予口服抗生素并门诊换药治疗后伤口愈合。
两组患者手术时疼痛评分无明显差异(P均>0.05)。手术时间、术中出血、术后疼痛评分、手术并发症、伤口愈合时间、术后外观满意度及治疗费用的差异有统计学意义(P均<0.05)。
3 讨论
包皮吻合器由中国发明并在世界推广使用。程跃等利用包皮的内环和外环之间的压力使远端包皮坏死脱落,伤口愈合开展的一次性包皮吻合器治疗包皮过长及包茎获得了广泛的认可。安琪等通过Meta分析对比包皮传统手术,一次性包皮环切吻合器在治疗男性包茎及包皮过长中疗效确切,是一种疗效安全可靠、并发症少的有效方法。但是吻合器组仍存在伤口水肿、吻合口愈合时间长及术后疼痛等问题。本组对比的一次性包皮环切缝合器治疗包皮过长是利用胃肠切割吻合器原理,将包皮一次性环切后在创口打上钢钉后闭合包皮内外板完成手术。术后缝合钉自行脱落,避免了术后二次操作,是包皮手术的又一次飞跃。本院先后引进了两种手术器械,是对传统包皮手术器械化、标准化、简单化的改进。现主要针对两种术式在手术中,术后出现的情况结合我们的经验进行对比总结报告如下。
3.1 术中出血
缝合器组的主要并发症为术后即刻的出血,主要有两种情况:一种为钉与钉之间缝隙的血管出血所致,出现这种情况一般为术者缝合器击发把手未一次性按压到位或者有小血管位于两个缝合钉的缝隙之间。一般术后轻轻按压3~5 min后用粘性弹力绷带包扎即可,若按压止血效果不理想或者活动性出血需立即用5-0可吸收线缝合止血以避免术后血肿的形成。第二种情况为包皮系带切割过多导致缝合钉在系带处缺失,这种情况加压包扎无效,需缝合止血。为避免这种情况需保证缝合器钟罩予冠状沟平行,同时放入钟罩上提包皮扎紧束带时可分两步,第一步稍扎紧固定包皮使之不会脱落此时松开所有止血钳,再次调整包皮长度,于系带处按压包皮外板以减少系带处内外板切割的长度;第二步才完全扎紧束带。这样可以防止一步扎紧束带时,即使切割时按下系带处外板仍旧引起内板切除仍旧就多所致的包皮系带缝合钉缺失出血。吻合器组因先是卡压包皮封闭切除包皮的血供后再行切割所以手术中出血基本固定,术中出血少。
3.2 术中伤口裂开
缝合器组主要因为缝合钉没有缝合切口,此时最好使螺丝表面突出旋钮少许;激发后在手柄上用力后保持10s多的固定时间,取阴茎头座时要先观察是否有为切断的包皮。若有未切割的部位用剪刀剪断,不要用力拉开避免引起出血甚至缝合钉脱落。部分患者是因为包皮炎症导致包皮疤痕增厚,缝合钉长度不够,导致钉入失败。故既往包皮炎引起包皮明显增厚的患者慎用缝合器。对于包茎患者需先背侧切开以扩大包皮口,对于缝合器组只需放入钟罩即可,故切口无需很大,吻合器组因需翻转包皮且翻转时保持了较大的张力故背侧切口稍长,并注意止血钳要钳夹切缘近端以防止翻转时包皮撕裂导致手术失败,并可减少术中包皮缘的出血。对于包茎严重的同时伴有系带发育不良的患者,背侧切开后施行吻合器手术可能面临没有足够包皮进行翻转的情况。
3.3 手术时间
缝合器组手术时间较长,主要因为术后需要按压的时间较久,有时需要进行缝合止血。吻合组只要翻转包皮套入内环成功手术主要步骤便基本完成,手术时间较短并相对固定。
3.4 术后伤口感染
吻合器组患者的感染率较高,而且感染大部分发生在拆环后的愈合期,此时伤口未完全愈合,组织仍水肿,结痂未完全形成创面血运差,患者自行每天包扎换药需要1周,容易受到尿液及外部环境污染导致感染。术中应避免包皮裁剪后包皮创缘保留过多,以免加重术后痂皮感染。
3.5 术后疼痛
吻合器组需留置1周,因吻合环的大小固定,常导致勃起时疼痛明显。拆环时,因包皮内板结痂,即使应用利多卡因表面麻醉湿敷较长时间软化痂皮患者仍感疼痛。使用缝合器的患者术后1周拆除纱布包扎后即无感觉明显不适,勃起亦无疼痛。缝合器钉子一般在术后2 周后开始自动脱落,即使1个月后未完全脱落,患者返院无需应用麻醉药或止痛药即可拔除。
3.6 术后创口愈合
缝合器组创口为端端吻合,而且在术后1周换药后无需纱布包扎,这样能使包皮切口干燥从而加快愈合。吻合器组伤口为侧侧对合,以及由于内外环的挤压引起局部缺血坏死而使微循环无法建立,导致表皮愈合时间较长。本研究中吻合器组就有36例拆环后出现伤口裂开导致愈合时间较长。
3.7 术后伤口水肿
水肿为吻合器组较常见的术后并发症,虽然预留了减张切口,但是水肿的发生率还是远高于缝合器组。术后伤口水肿导致拆环后伤口感染率的上升,切口裂开,伤口愈合满意度下降。国内有报道行吻合器手术术后水肿,采取术中用针头于内板上扎孔的方法,显著降低了水肿发生率,但此法有可能增加患者的不适及感染几率。缝合器组出现龟头水肿主要为术后弹力绷带包扎过紧所致,建议术后2h评估包扎松紧程度以患者排尿不费力为准,过紧者可适当放松。
4 总结
既往包皮切缘的美观程度取决于手术医生的手术技巧、熟练程度及耐心程度。包皮缝合器及包皮吻合器的应用为包皮手术的革命性的进步。我院应用两种手术方法进行包皮手术645例,总体效果及满意度均较高。两种新技术外科医生学习期限短,熟练掌握手术技巧后手术效果相对固定易于推广。
通过本次对比,笔者认为缝合器相对于吻合器具有以下优点:术后疼痛轻;伤口愈合较快,感染发生率低;水肿轻;术后护理方便、简单,患者外观满意度高;而吻合器组手术时间短、术中出血量少、手术费用方面有一定的优势。手术前可依据患者的病情及经济条件,予以充分的解释并选择个性化的手术方式。
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