全直肠系膜切除术中保留盆腔自主神经对男性患者性功能影响的临床研究
文章导读:选取2010年1月至2013年1月86例需进行全直肠系膜切除术患者为研究对象,分成两组,对照组43例,予传统的手术治疗,观察组43例,全直肠系膜切除术保留盆腔自主神经治疗,观察治疗后相关指标变化。结果:对照组在勃起功能上Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率分别为23.26%、51.16%、25.58%,勃起功能基本正常率74.42%,观察组勃起功能上Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率分别为48.84%、48.84%、2.33%,勃起功能基本正常率97.67%,两组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05);对照组在射精功能上Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率分别为27.91%、44.18%、27.91%,总射精发生率72.09%,观察组射精功能上Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率分别为48.84%、41.86%、9.3%,总射精发生率91.7%,两组治疗后Ⅰ级、Ⅲ级和总射精发生率比较差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后3、6、12个月在IIEF评分上较治疗前比较均明显下降,治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗后3、6、12个月两组间IIEF积分比较均有统计学意义(P均<0.05)。 |
全直肠系膜切除术是目前治疗低位直肠癌标准手术方式,其在降低复发率,提高疗效和术后生存率上有显著效果。但其是以损伤盆腔自主神经为代价的,术后会造成排尿功能和性功能障碍。目前随着对该病研究深入,保留盆腔自主神经则不仅不妨碍治疗根治性,且还能保留患者排尿和性功能,对患者术后生活质量至关重要。本次研究就通过观察全直肠系膜切除术保留盆腔自主神经对男性性功能改善情况,以更好的治疗该疾病。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用数字随机表法选取2010年1月至2013年1月86例需进行全直肠系膜切除术患者为研究对象,分成两组。对照组43例,最小23岁,最大56岁,平均年龄为(43.3±2.9)岁;病程最短3周,最长14周,平均为(6.1±1.9)周;Dukes分期A期31例,B期12例;高分化腺癌17例,中分化腺癌13例,黏液腺癌13例。观察组43例,最小22岁,最大58岁,平均年龄为(43.5±2.8)岁;病程最短4周,最长15周,平均为(6.3±1.8)周;Dukes分期A期30例,B期13例;高分化腺癌16例,中分化腺癌14例,黏液腺癌13例。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较无明显差异性,P>0.05,具有可比性。纳入标准为术前均肠镜活检证实,肿瘤下缘距肛缘5~10cm,术前性功能正常,无泌尿系等基础疾病,术前CT、肠镜等检查均无远处转移等。排除严重肝肾功能损害,排除凝血功能障碍者,排除术前放疗者,排除术前检查肿瘤广泛侵犯周围组织器官,不能完全切除盆腔自主神经者,所有患者均签署知情同意书,均征得医院伦理委员会同意。
1.2 方法
对照组予常规的直肠癌根治术,操作方法均按照解剖进行,逐层分离暴露病变部位,切除病变的组织后逐层缝合,术后抗感染结合放化疗等对症处理。观察组则全直肠系膜切除术保留盆腔自主神经治疗。全身麻醉成功后取截石位,先逐层分离后观察盆腔和腹腔病变情况,淋巴结是否出现转移,判断Dukes分期,然后在肠系膜下动脉和静脉根部处结扎,切除肠系膜下血管,但保留神经丛和上腹下丛,切除病变组织,按照TME原则分离出直肠后壁和前壁,保护好腹下神经,保留盆丛支,将直肠拉向对侧,将直肠侧壁用电凝烧灼彻底止血,术后放置引流管,观察出血量和颜色,判断有无活动性出血。
1.3 疗效评定标准
结合相关文献进行疗效评定,观察治疗前和治疗后3个月、6个月、12个月在国际勃起功能指数(Internatial Index of Erectile Function,IIEF)上的变化情况。采用问卷调查方法判断性功能。判断指标主要从阴茎是否坚硬和是否射精为标准,分成3级,Ⅰ级为正常,阴茎能完全插入,能正常射精;Ⅱ级为阴茎插入有所下降,能部分勃起,出现逆向射精;Ⅲ级为勃起功能丧失,无射精。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0软件进行分析,将调查统计的内容作为变量,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后勃起功能比较
对照组在勃起功能上Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级率分别为23.26%、51.16%、25.58%,勃起功能基本正常率74.42%,观察组勃起功能上Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率分别为48.84%、48.84%、2.33%,勃起功能基本正常率97.67%,两组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组治疗后射精功能比较
对照组在射精功能上Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率分别为27.91%、44.18%、27.91%,总射精发生率72.09%,观察组射精功能上Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率分别为48.84%、41.86%、9.3%,总射精发生率91.7%,两组治疗后Ⅰ级、Ⅲ级和总射精发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组治疗前后IIEF评分比较
两组治疗后3、6、12个月在IIEF评分上较治疗前比较均明显下降,治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗后3、6、12个月两组间IIEF评分比较均有统计学意义(P均<0.05)。
3 讨论
直肠癌在进行全直肠系膜切除术要切除直肠周围脂肪和淋巴细胞组织,故损伤自主神经危险性大。而自主神经对性功能有直接影响性。研究称,若不注意保护自主神经则术后性功能障碍的发生率在20%~50%,主要体现在射精和勃起功能上。其病因可能是手术牵拉造成神经损伤,切断了直肠和韧带造成盆腔神经丛损伤,损伤阴部神经,而自主神经为盆腔神经丛。经会阴手术后会损伤阴部神经造成勃起功能障碍。研究认为,在进行全直肠系膜切除术中最主要是会损伤腹下神经和盆神经,而盆腔自主神经则由交感和副交感神经组成,交感神经丛上腹部下丛,各自发出一囊状的腹下神经,然后在髂内血管内侧走行,在腹膜返折下方直肠侧后方进入到下腹部下丛后下角。而腹下神经长且走行在中央,加上清扫淋巴结时会损伤神经,最终形成射精障碍。我们的做法是在直视下解剖,用吊带进行标记,实际的清扫中注意保护。另外从解剖上看,盆内脏神经由骶2~4神经根发出,散型分布后在两侧盆神经走后下角,然后又由腹下神经、盆内神经等组成神经丛,共同组成盆腔勃起功能。研究称,对骶前和精囊腺进行解剖时最容易造成盆内神经损伤,因该区域是神经丛集中分布区域,加上肿瘤侵犯等因素均容易造成盆腔神经丛损伤造成性功能障碍。结合相关报道,运用全直肠系膜切除术切除的优势是能直观上进行分离,对盆腔自主神经能有效的保存,减少了对病变周围正常组织的侵犯,只要肿瘤不在直肠前壁则不会损伤前列腺和周围组织故降低了损伤自主神经的几率。结合相关报道,我们认为,在进行全直肠系膜切除术中要熟悉盆腔自主神经的解剖位置,灵活选择手术方式,术中要注意解剖层次,对肿瘤侵犯一侧肠外则保留单侧的盆腔自主神经,对肿瘤未侵犯肠壁则盆腔自主神经完全可以保留。结果显示,全直肠系膜切除术保留盆腔自主神经后在勃起和射精正常率上明显提高,在性功能障碍发生率上则明显下降,同时在IIEF评分和术前无明显大幅度变化,这说明了采取该方式能很好保护患者的性功能正常,对患者术后生活质量影响性小。
但值得注意的是,目前随着微创技术发展,研究认为腹腔镜下进行该手术更能降低术后性功能影响性,理由是腹腔镜能准确识别保护盆腔自主神经丛,能通过狭小的小骨盆,突破了开腹的盲区,同时止血彻底,创伤小,这是本次研究中的缺陷所在,未进行开腹和腹腔镜进行性功能影响性对比研究,这是日后研究重点。
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