阴道镜直视检查在子宫颈上皮内瘤样病变切除手术中的临床意义
文章导读:对我院2009年2月至2010年7月期间进行切除治疗的254例子宫颈上皮内瘤样病变患者的临床资料进行了回顾性分析。结果:在子宫颈上皮内瘤样病变切除手术中应用阴道镜直视能够显著降低切除样本的平均高度和直径。患者平均随访时间为(29.2±3.1)月。39例患者最终确认为治疗无效。采用阴道镜直视切除手术的患者相对于手术中不采用阴道镜的患者,其治疗失败风险并无显著差异(HR:0.49;95 % CI 0.21~2.33,P=0.468),而相对于阴道镜检查后立即进行切除手术的患者也无显著差异(HR:0.92;95 % CI 0.57~1.68,P=0.846)。对治疗失败风险有显著影响的因素是清晰边界的确定(HR:0.35;95 % CI 0.20~0.73,P=0.003)和手术切除直径(HR:2.56;95 % CI 0.98~5.89,P = 0.068)。 |
近年来,子宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN) 发生率逐渐升高,但其发病年龄却有下降趋势。临床对CIN进行及时、准确、规范、有效和有针对性的的诊治措施,可有效的阻断疾病向恶性发展。尽管切除术能高效的治疗CIN,预防宫颈癌的发生,但手术也增加了妇科疾病和相关的新生儿疾病的发病风险。由于CIN多发在年轻育龄妇女,切除手术的最大难点是达到切除组织最小化与边缘清晰化之间的平衡。为精确的识别病变区和宫颈管、外宫颈的界限,阴道镜成为指导CIN切除术的最佳工具。然而,阴道镜直视下检查对指导CIN切除的临床价值并无可靠研究。因此,此研究的目的在于评估阴道镜检直视指导下手术切除治疗CIN的效果以及治疗失败的风险。
1 材料与方法
1.1 临床资料
实验组:随机选取我院自2009年2月至2010年7月期间进行切除治疗的254例子宫颈上皮内瘤样病变患者的临床资料进行了回顾性分析,其医疗记录、影像数据及组织病理诊断都相对完整,患者多因外阴不适、阴道分泌物增多、腰骶部坠胀、性交出血而就诊,CIN级别由术前宫颈活检和标本分析所确诊的级别来确定。纳入标准:经妇科门诊检查、宫颈脱落细胞学检查及阴道镜及宫颈活检诊断为宫颈上皮内瘤样病变患者。排除标准:诊断为浸润性宫颈病变或原位子宫颈腺癌者;随访数据缺失者。年龄范围23~61岁,平均年龄(37.3±0.85)岁,所有患者均签署知情意向书。
1.2 方法
应用LeicaMz6光电一体数码电子阴道镜(德国莱卡公司11987984MZ6)对336例病例均行电子阴道镜检查。避开其月经期,阴道、宫颈有急性炎症者应先行抗炎治疗,阴道用药停用3~5 d后进行阴道镜检查。由熟练妇科医生负责检查,检查前24 h内不宜进行妇科检查、宫颈活检及性生活。排空膀胱,取膀胱截石位,阴道镜窥器插入阴道,充分暴露宫颈,清理宫颈表面的分泌物,依次涂生理盐水、5%醋酸溶液、碘染、镜下观察,取异常和可疑部位活检;如阴道镜下未发现异常病变,则于宫颈3、6、9、12点常规活检。所取组织需包括上皮组织和足够的间质组织,经10%甲醛固定后行病理学检查。
1.3 数据收集
CIN切除治疗和术后随访数据都进行了系统的回顾分析。收集了获得的手术标本和处理详细记录也都进行了系统分析。对病变区的大小、切除方法、切片的深度、直径和边缘情况都进行了分析,并且评估了手术的失败的风险。患者分为三组:(1)不经任何的阴道镜检查,根据阴道镜检结果执行的切除组;(2)阴道镜检后立刻进行“裸视”切除的切除组;(3)阴道镜直视下检查进行的切除组。
1.4 统计学处理
数据用SPSS18.0统计学软件进行分析。描述性数据使用平均值±标准差(x±s)或数目(百分比)进行表述。组间比较采用χ2检验或Fisher检验,连续变量则使用单向方差分析。治疗失败无病生存曲线采用Kaplan-Meier法计算,采用对数秩检验进行比较。随访的平均时长使用逆向Kaplan-Meier法计算。多变量Cox回归模型来研究导致治疗失败的独立相关因素。检验水准α取0.05,P<0.05说明差异显著,即差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床病理特征
我们先前收集的423例病患资料中,49例患者手术切片病理分析未患CIN而未被纳入,19例患者由于具有浸润性宫颈病变以及9例患者有原位子宫颈腺癌而未被纳入。剩下的336例CIN病患中,82例随访数据缺失,但在三个分析组中的所占比例相当。最后研究共包括254例病患,其中86例在进行切除治疗时未经过阴道镜检,138例在进行阴道镜检后立刻在“裸视”下进行切除手术,30例在阴道镜直视活检下进行手术切除。具有大的病变区的患者和CIN2~3级患者的比例在三组中的比例相当。对比进行阴道镜检后立马手术切除的病患和在阴道镜直视活检下进行切除手术的病患,发现手术切除时未进行阴道镜检的病人年龄更高,更有可能具有CIN切除史(均为P<0.05)。对比其他两组,阴道镜直视检查下手术切除的病人使用冷刀锥切术的显著较少(P=0.0186)。使用阴道镜直视检查下手术切除的切片平均高度和直径的显著较低(均为P<0.05)。
2.2 患者随访
病人的平均随访时间为(29.2±3.1)月。三个组之间术后随访时间具有可比性。共有39例被确诊为治疗失败。手术治疗失败病患的比例在使用阴道镜检后即刻进行切除组与在切除过程中使用阴道镜检组中差异并不显著,在三组中分别为:14(16.3%)、21(15.2%)和4(13.3%),P=0.9264。2年和5年治疗失败患者无病生存率在无阴道镜检组的比例分别为85%(±0.7)和73%(±0.6);这一比例在阴道镜检后立马手术切除组中分别为86%(±1.3)和76%(±1.6);在阴道镜直视活检下进行手术切除患者中的比例分别为89%(±2.6)和79%(±1.2)。病变区的边缘的状态是唯一与手术失败显著相关的因素。对比普通随访的病患,那些手术失败的病患具有更低比例的清晰边缘,分别为19和161,P<0.05。具有CIN切除史的病患被诊断为手术失败的比例相对于无病史组的差异并不明显,分别为4和13,P=0.0598。病患的年龄,病变区的大小,治疗前分级和手术切片的高度和直径均对手术失败没有显著影响。
2.3 CIN切除手术后治疗失败的风险因子
采用阴道镜直视切除手术的患者其治疗失败风险与其他组并无显著差异。采用阴道镜直视切除手术的患者相对于手术中不采用的患者,其治疗失败风险并无显著差异(HR:0.49;95%CI 0.21~2.33,P=0.468),而相对于阴道镜检查后立即进行切除手术的患者也无显著差异(HR:0.92;95%CI 0.57~1.68,P=0.846)。对治疗失败风险有显著影响的因素是清晰边界的确定(HR:0.35;95%CI 0.20~0.73,P=0.003)和手术切除直径(HR:0.93;95%CI 0.90~0.98,P=0.047)。具有CIN切除病史对诊断为手术失败的风险并无显著影响(HR:2.56;95%CI 0.98~5.89,P=0.068)。
3 讨论
根据我们的研究结果,应用阴道镜直视于子宫颈上皮内瘤样病变切除手术中能够显著降低切除样本的尺寸,并不会导致治疗失败风险的显著变化。该结果支持在临床切除治疗中系统地应用阴道镜直视于手术过程中,这样对患者临床表现及预后具有重大意义。但有意思的是,使用阴道镜直视与提升检查中病变组织边缘清晰率并不相关。而我们已知的结果说明病变组织边缘状态是主要的治疗失败危险因素。因此阴道镜直视下手术并不是通过明确病变组织边缘而改善治疗的。但精确的可视化宫颈病变及宫颈管与外宫颈的限制的状态下,使用直接阴道镜是在能够实现切除最小尺寸宫颈、病变组织完全切除和边缘状态之间的平衡。由此表明,通过阴道镜检查确定什么应被切除,什么可以保留,能够给患者提供最佳治疗方案并且进行最小比例的宫颈切除。此外,切除的直径对治疗失败的风险影响显著。但即使是边缘清晰的,治疗失败的风险与切除直径成反比。这个结论可能使临床治疗时被建议手术切除较大部分的宫颈,但这个结果可能是因为数据中很多患者直接采用了较大部分的宫颈切除而不是通过阴道镜直视下切除。因此,大部分患者进行了不必要的切除,导致其没有获得最佳预后。因为尽管明确了清晰边缘,若无使用阴道镜直视,可能使部分CIN组织残留;尽管执行了更大删剪,若无使用阴道镜并不能保证最佳平衡结果。而即使在数据上,具有CIN切除病史对诊断为手术失败的风险并无显著影响,我们认为结果也能部分表明CIN切除病史对诊断为手术失败是有影响的。
目前,虽然使用阴道镜直视下进行CIN切除治疗能够显著减少在宫颈切除的尺寸,能够保证较好的疗效,并且也没有导致治疗失败风险的显著变化,但阴道镜直视在手术中应用的价值还不能得出准确的结论,需要长期的患者随访和更广泛的深入研究。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处