腹腔镜下卵巢打孔术联合枸橼酸克罗米芬治疗难治性多囊卵巢综合征的临床观察
文章导读:选取我院2012年9月至2014年9月收治的难治性多囊卵巢综合症患者共122例,按照治疗方式不同分为对照组(n=61)与观察组(n=61),对照组患者接受单纯枸橼酸克罗米芬治疗,观察组患者接受腹腔镜下卵巢打孔术联合术后枸橼酸克罗米芬治疗。比较两组患者性激素五项变化,卵巢体积、卵泡数量变化及排卵率与自然妊娠率。结果:两组患者治疗前性激素五项水平无明显差异(P>0.05)。治疗后,观察组LH、雄激素明显低于对照组(P<0.05)。治疗后,对照组FSH、LH均高于治疗前(P<0.05),观察组LH、雄激素低于治疗前(P<0.05)。两组患者治疗前平均卵巢体积与平均卵泡数量无统计学差异(P>0.05)。治疗后,观察组平均卵泡数量明显多于对照组(P<0.05)。观察组治疗后平均卵泡数量多于治疗前(P<0.05)。观察组排卵率与自然妊娠率分别为87.4%与45.9%,均明显高于对照组(P<0.05)。 |
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄女性常见的内分泌紊乱疾病之一,发病率约为5%~10%,也称Stein-Leventhal综合征。PCOS是导致不孕的主要原因,约占不孕妇女的21%,占无排卵性妇女的75%。PCOS由于体内激素代谢紊乱会增加糖尿病、高血压、高血脂及子宫内膜癌的发生率。临床上治疗PCOS尚无明确的标准,一般情况下多依据个体化、综合性的原则进行诊治,POCS的治疗关键不仅在于改善胰岛素抵抗、高雄激素血症,还在于提高患者排卵功能。枸橼酸克罗米芬(clomiphene citrate,CC)是促进排卵的主要药物,研究报道其促排率约为75%\[4\]。腹腔镜下卵巢打孔术作为近年来运用较广泛的外科治疗方法,是作为耐枸橼酸克罗米芬治疗的二线方案。本研究观察腹腔镜下卵巢打孔术联合枸橼酸克罗米芬对难治性PCOS患者激素及卵巢储备功能的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年9月至2014年9月收治的难治性PCOS患者共122例,纳入与排除标准:(1)患者临床病史、辅助检查符合难治性PCOS的临床诊断标准,即:排卵稀发或不持续排卵;具有高雄激素血症临床表现或生化指征;超声检查提示具有多囊卵巢。(2)排除输卵管异常、子宫内膜异位症及男方因素导致的不孕。(3)排除不能耐受腹腔镜下卵巢打孔术与枸橼酸克罗米芬治疗的患者。(4)排除不愿签署研究知情同意书的患者。(5)排除随访时间短于1年患者。纳入研究的患者共122例,按照治疗方式不同分为对照组与观察组,对照组61例,年龄22~36岁,平均年龄为(27.43±4.21)岁,不孕时间2~8年,平均(4.36±1.22)年,月经稀发41例,闭经20例。观察组61例,年龄24~38岁,平均年龄(28.10±5.01)岁,不孕时间3~8年,平均(4.42±1.25)年,月经稀发39例,闭经22例。两组患者年龄、不孕时间及月经情况等基线资料无明显统计学差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组:患者接受单纯枸橼酸克罗米芬治疗,具体方法为:于月经周期第5~7d服用枸橼酸克罗米芬100mg,qd×5以促排卵治疗,于月经周期第11d时超声检测卵泡情况,1~2d监测1次,若发现患者单侧卵泡直径超过18mm时肌肉注射绒毛膜促性腺激素治疗,并指导患者同房,对于卵泡直径仍小于18mm者,继续给予枸橼酸克罗米芬治疗,治疗周期为3周。观察组:患者均完善术前相关检查,选择月经干净或药物与撤退性出血后5~7d行腹腔镜下卵巢打孔术治疗,患者取膀胱截石位,气管插管全身麻醉效果满意后,术前依据辅助检查确定卵巢、输卵管位置,选择脐上约1cm作为观察孔,充入二氧化碳造成人工气腹,随后置入腹腔镜。于左右下腹位置选择约1cm纵形切口作为操作孔。腹腔镜下观察患者卵巢、输卵管及盆腔有无异常,对于输卵管伞端关闭患者行伞端成形术,对于盆腔粘连或积液患者实施粘连分解术或抽吸术治疗。利用电极于卵巢表面卵泡中央打大约8~14孔,每个孔相距约1cm,大小控制在1~4mm,镜下见清亮的卵巢积液流出,术中注意止血,并用生理盐水冲洗,并实施输卵管美蓝通液术。手术结束后1个月接受枸橼酸克罗米芬治疗,具体方法同对照组。
1.3 观察指标
比较两组患者治疗前、后3个月月经周期第5d性激素五项水平、卵巢体积及卵泡数量。性激素五项采用化学发光法测定,分别为卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)、垂体泌乳素(PRL)。卵巢体积采用经阴道二维超声测定,依据椭圆形测定公式计算,平均卵巢体积是双侧卵巢体积的平均值。平均卵泡数量是双侧卵泡数量的平均值。
1.4 统计学分析
本研究所有数据均经过SPSS19.0软件分析,计量资料采用平均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,当P<0.05时表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 雌激素五项比较
两组患者治疗前性激素五项水平无明显差异(P>0.05)。治疗后,观察组LH、T明显低于对照组(P<0.05)。治疗后,对照组FSH、LH均高于治疗前,观察组FSH高于治疗前,LH、T低于治疗前,对照组T也低于治疗前(P<0.05)。
2.2 治疗前后阴道B超比较
两组患者治疗前平均卵巢体积与平均卵泡数量无明显统计学差异(P>0.05)。治疗后,观察组平均卵泡数量明显多于对照组,P<0.05。观察组治疗后平均卵泡数量多于治疗前(P<0.05)。
2.3 排卵及妊娠情况比较
观察组61例患者治疗后3个月期间内共有160个月经周期排卵,排卵率为87.4%(160/183);治疗后3个月期间内有28例自然妊娠,妊娠率为45.9%(28/61)。对照组61例患者治疗后3个月期间内共有128个月经周期排卵,排卵率为69.9%(128/183);治疗后3个月期间内有13例自然妊娠,妊娠率为21.3%。观察组排卵率与妊娠率均明显高于对照组,χ2=16.6838,8.2656,P<0.05。
3 讨论
PCOS的临床表现病理生理基础是胰岛素抵抗与高雄激素血症,有研究表明,75%PCOS患者具有高雄激素血症,且60%高雄激素血症来源于肾上腺及卵巢。目前导致PCOS的机制尚未明确,一般认为导致PCOS的高雄激素血症是下丘脑-垂体-卵巢功能的变化,从而导致促性腺激素释放激素-LH轴分泌异常兴奋,造成LH分泌强于FSH,LH分泌过多会导致卵巢与肾上腺合成过多的关键酶P450c。导致肾上腺网状带及卵泡膜产生过多的雄激素,同时抑制性激素结合蛋白的生成,从而增加血清内游离雄激素的水平。PCOS患者雄激素水平过高可导致脂肪细胞内雄激素转换成雌醇,最终导致雌醇/雌二醇比例升高,反馈性的促进中枢LH分泌增加,导致LH/FSH比例升高,使得闭锁卵泡形成优势卵泡障碍。并且若血清中雄激素过多,虽然雄激素能够促进始基卵泡向窦前卵泡与窦状卵泡转化,但阻止后者进一步转化为优势卵泡。本研究联合腹腔镜下卵巢打孔术与术后枸橼酸克罗米芬治疗,结果发现,治疗后观察组LH、T明显低于对照组(P<0.05),说明腹腔镜下卵巢打孔术联合术后枸橼酸克罗米芬能够有效降低患者LH与T,从而降低LH/FSH比例,有助于保障优势卵泡顺利形成,故观察组患者的排卵率与自然妊娠率明显高于对照组(P<0.05)。腹腔镜下卵巢打孔术破坏了卵巢卵泡膜细胞,从而减少雄激素的生成,并将含有较高浓度的卵泡叶进行引流导致血雄激素水平降低。外周组织如脂肪组织将雄激素转化为雌醇的含量降低,从而导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反馈恢复正常,最终表现为卵巢颗粒细胞及卵泡发育被高雄激素的抑制作用解除。同时有部分动物实验发现,腹腔镜下卵巢打孔术后可以降低卵巢张力,减轻卵巢组织的压力,导致卵巢血供及循环改善,进而促进卵泡发育。多数研究认为,腹腔镜下卵巢打孔术对机体创伤性较小,卵巢储备功能影响小,且治疗效果明确。任何卵巢手术均可导致卵巢储备功能下降、盆腔粘连或卵巢早衰,与手术操作电凝导致电凝后卵巢表面出血有关,但腹腔镜下卵巢打孔术手术本身创伤性较小,对卵巢表面血管、输卵管损伤较小,术后盆腔不易发生粘连。本研究观察指标为平均卵巢体积及平均卵泡数量反应卵巢功能,结果发现,观察组与对照组患者治疗前平均卵巢体积与卵泡数量无统计学差异(P>0.05),但治疗后,观察组平均卵泡数量明显多于对照组(P<0.05)。并且两组患者治疗后平均体积与治疗前无明显差异(P>0.05),说明联合腹腔镜下卵巢打孔术与术后枸橼酸克罗米芬较单纯枸橼酸克罗米芬治疗更能增加卵巢储备功能。本研究观察组自然妊娠率高于对照组,还可能与对照组单纯使用枸橼酸克罗米芬有轻微的抗雌激素作用,导致子宫内膜厚度较薄,不利于受精卵着床有关。PCOS患者卵巢中有部分发育停滞的小卵泡,单纯使用枸橼酸克罗米芬会导致约30%~40%患者由于卵泡未破而出现卵巢过度刺激综合征,腹腔镜下卵巢打孔术有效降低血清中LH与T,能够对抗枸橼酸克罗米芬造成的卵巢过度刺激效应。
综上所述,腹腔镜下卵巢打孔术联合枸橼酸克罗米芬能够有效降低血清LH与T,增加卵巢储备功能,提高排卵率与妊娠率,值得临床推广应用。
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