囊性子宫腺肌病的临床特点及腹腔镜手术治疗
文章导读:对我院收治的5例囊性子宫腺肌病患者临床资料进行分析。结果:全部5例患者均有痛经,平均年龄28.2岁,均施行了腹腔镜下病灶去除术,术后病理均提示子宫腺肌病,术后症状均得到缓解且无复发,1名患者术后自然妊娠并足月阴道分娩。 |
囊性子宫腺肌病是子宫腺肌病的一种特殊、少见的形式,常伴有进行性加重、难以忍受的痛经,病理表现为囊壁上皮由子宫内膜腺体与间质排列而成,囊壁周围被覆增生的肌层组织。术前常被误诊为卵巢或子宫外肿物。随着临床医师对该疾病特点和影像学检查特点的认识加深,能够更好的做出准确的诊断。手术去除病灶是首选的治疗方式,术后症状能够完全缓解。本文探究了我院收治的囊性子宫腺肌病病例,以探究该病的临床特点及腹腔镜手术治疗。
1 资料与方法
1.1 研究对象
一般情况:2014年1月至2016年9月,我院妇科一病房共收治5例囊性子宫腺肌病病例。患者年龄(28.2±8.1)岁,起病年龄(24.2±6.7)岁,2名患者入院诊断即考虑囊性子宫腺肌病。所有患者均有剧烈痛经,药物治疗无效,采用视觉模拟量表(visual analog scale,VAS),疼痛评分(9±2.2)分,其中4名患者达到10分,2名患者伴月经量增多。术前彩超均探及肌壁间不均质回声团,大小(26.6±7.8)mm,回声团内均可见囊区,大小(9.4±6.2)mm。1名患者(例3)术前1年行盆腔MRI检查未发现明显异常。CA125(25.5±21.6)U/mL。
1.2 方法
手术步骤:采用全身麻醉,截石位,臀高头低位,用标准3个套管穿刺口,其中1个下腹穿刺口直径为1cm以便取材。向病灶周围肌层内注射稀释的垂体后叶素,单极电刀切开表面肌层,剪刀沿病灶界限将其切除,可吸收线缝合2~3层关闭瘤腔。
2 结果
所有患者均施行了腹腔镜下病灶去除术。1名患者(例2)合并卵巢囊肿,同时行卵巢囊肿剥除术。术中见病灶大多数位于圆韧带起点附近或宫角处。手术时间(78.2±12.5)min,术中出血量(38±16.4)mL。无盆腔脏器损伤、术后出血、术后盆腔感染等严重并发症出现。术后症状均得到缓解,疼痛评分(0.5±1)分,例2为2分,但疼痛部位与术前不同。术后无复发。例2术后6个月自然妊娠并足月阴道分娩。
3 讨论
3.1 临床特点
囊性子宫腺肌病的临床表现与经典的子宫腺肌病类似,最为典型的症状是进行性加重、难以忍受的痛经,另外包括月经量增多、异常子宫出血、慢性盆腔痛等。目前对于该类疾病的命名比较混乱,有囊性子宫腺肌病(cystic adenomyosis)、囊性子宫腺肌瘤(cystic adenomyoma)、子宫腺肌病囊肿(adenomyotic cyst)等。Cucinella等认为,“子宫腺肌瘤(adenomyoma)”一词指绝大部分为平滑肌组织构成的病灶,不符合该疾病特点,不应使用。根据起病年龄不同,疾病分为青少年型、成年型两种,但现有的分类标准尚存不足,不能很好反应疾病全貌。青少年型囊性子宫腺肌病(juvenile cystic adenomyosis),起病年龄在月经初潮5年之内或18岁之前,目前多采用Takeuchi等提出的青少年型子宫腺肌瘤(juvenile cystic adenomyoma,JCA)诊断标准:①小于30岁,②囊肿与宫腔不相通,直径大于1cm,被覆增生肥大的子宫肌层,③有严重痛经。对于其发病机制有不同的看法。多数学者认为,青少年型子宫腺肌病是一种先天性疾病,在月经初潮后不久发病,可能是由于胚胎发育过程中苗勒氏管受到损伤或形成双折叠,与对侧苗勒氏管融合形成残留囊腔或上皮,月经初潮后囊腔内膜或上皮功能性出血,腔内压力升高引起痛经。JCA诊断标准的提出者Takeuchi等则认为,其是子宫腺肌病的一种特殊形式,而不是先天性疾病。Kriplani等提出,成年型囊性子宫腺肌病患者起病年龄>30岁,多有宫腔操作手术史、生育史,存在子宫内膜结合带损伤的高危因素。子宫内膜结合带受到损伤后,基底层子宫内膜侵入子宫肌层,并最终发展成为囊性子宫腺肌病。Chun等则认为,上述分类标准的分界年龄偏大,可致部分病例不能准确分型,在二者的基础上又提出新的青少年型诊断标准:发病年龄≤18岁或初潮5年之内出现严重痛经;没有宫腔手术操作史;囊腔直径≥5 mm。本文5例患者均有剧烈痛经,且使用口服止痛药效果欠佳,4人术前疼痛评分达到10分。例1曾使用米非司酮、甲羟孕酮,服药期间停经,无腹痛,停药后迅速复发。疾病分型方面,例2起病年龄21岁,无生育史、宫腔操作史,例3为青春期女性,起病时间早,属于青少年型,例1、4、5均有生育史或宫腔操作史,起病距初潮至少13年,末次分娩或宫腔操作距起病1至5年,虽然例4、5起病年龄小于30岁,但从疾病特点来看,应属于成年型。Acién等提出了一类名为“子宫囊性肿物(accessory cavitated uterine mass,ACUM)”的疾病,包括囊性子宫腺肌病、非交通性的附属子宫腔、部分子宫样肿物等疾病,病理均表现为独立于子宫的、有功能性子宫内膜组织的囊性子宫样肿物,是一类新的苗勒氏管发育异常导致的疾病。ACUM多为圆韧带起点附近的独立的囊肿,而宫腔正常。囊性子宫腺肌病病灶多位于子宫侧壁近圆韧带起点处,本文5例病例除例1外,病灶均位于圆韧带起点附近或宫角处。病灶与子宫肌层之间的界限,较经典子宫腺肌病病灶清晰,但不如子宫肌瘤,这也为术中完整去除病灶提供了可能性。
3.2 诊断
术中所见及术后病理学检查是诊断囊性子宫腺肌病的准确手段。囊性子宫腺肌病的组织病理学特点为:囊壁上皮由子宫内膜腺体与间质排列而成,囊壁周围被覆增生的肌层组织。术前根据病史,彩超、MRI等影像学检查,有时很难做出准确诊断。囊性子宫腺肌病在彩超中无特异性声像特点,且超声定位病灶位置及其与宫腔的关系有一定困难,常被误诊为附件肿物。盆腔MRI在判断病灶位置、大小、内容物等方面有一定优势。囊肿中的液体成分,在T1加权像呈高信号,T2加权像呈中高信号,而周围肥大增生的肌层在T2加权像呈低信号。这也可以与子宫肌瘤变性进行鉴别,后者的MRI表现为T1加权像高信号、T2加权像低信号。囊性子宫腺肌病需要与梗阻性子宫畸形、Robert子宫、子宫肌瘤囊性变、附件肿物等进行鉴别。还需要与伴有内部出血的子宫腺肌病病灶进行鉴别,后者在组织病理学检查中,并不能见到囊腔表面被覆子宫内膜基底层样组织。本文报道的5例病例,术前彩超检查均准确判断了病灶位置;只有例3进行了MRI检查,但未发现任何异常,这可能与疾病进展及影像科医师对于该疾病的认识程度有关。随着对于疾病的认识加深,入院时间最晚的例4、5在术前即做出了囊性子宫腺肌病的诊断并得到了病理证实。例4、5的组织病理学报告较为简单,未描述是否有子宫内膜腺体及间质被覆,因此无法排除合并出血的子宫腺肌病病灶的可能,但结合术中情况,考虑囊性子宫腺肌病诊断可能性较大,这需要以后同病理科医师进行沟通,以提供更有提示意义的组织病理学报告。
3.3 治疗
大部分病例使用药物治疗效果不佳,最终仍需要手术治疗。目前报道的大部分病例是在初始经验性药物治疗无效后,最终明确囊性子宫腺肌病的诊断。但不排除部分误诊为其他疾病的患者对药物治疗反应较好,最终没能明确诊断。关于左炔诺孕酮宫内缓释系统在囊性子宫腺肌病中的应用及疗效,目前尚无报道。手术治疗是囊性子宫腺肌病疗效最为确切的治疗方式,对于年轻患者或有生育要求的患者,病灶去除术是首选的治疗方式。既往报道的大多数病例采取开腹手术,近年来腹腔镜手术的应用增多。病灶的大小、位置,以及手术医师的手术技巧,是选择手术途径的最主要影响因素。对于黏膜下的囊性子宫腺肌病,可以采取宫腔镜手术。其他手术治疗方式包括超声引导下射频消融术、单孔腹腔镜下单极电灼术、机器人手术等。临床医师应根据患者疾病特点、本人手术技巧、能够取得的手术器械决定手术方式。本文5例病例均采用传统腹腔镜下病灶去除术,取得了满意的效果。
3.4 预后
手术去除病灶后,症状往往能够得到缓解,且很少复发。Takeuchi等报道的9例、Kriplani等报道的4例患者,均行腹腔镜下病灶去除术,术后症状均缓解且无复发;刘秀等报道的3例患者,2人行腹腔镜下病灶去除术,1人行开腹病灶去除术,术后症状均缓解且无复发。本文报道的5例患者均施行了腹腔镜下病灶去除术,症状均得到缓解,随访时间内无复发,术后疼痛评分(0.5±1)分,例2为2分,但疼痛部位与术前不同,因此考虑该疼痛与囊性子宫腺肌病关系不大,例5术后尚未恢复月经,余病例均为0分。部分患者随访时间较短,尚需更长时间随访、评估。对于术后是否需要预防性使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)类药物,目前尚无明确结论,但考虑到该疾病是子宫腺肌病的一种类型,多建议术后使用GnRH-a类药物预防复发。本文例2术后使用GnRH-a治疗,取得满意疗效,例4、5也使用了GnRH-a,但随访时间较短,尚需进一步随访。关于囊性子宫腺肌病术后妊娠情况,目前报道很少。Takeuchi等报道的患者中,2名患者术后妊娠,共3次分娩。刘秀等报道,1例患者试孕半年失败拟行IVF-ET,妊娠结局暂不可知。本文中例2在完成GnRH-a治疗后2个月(术后6个月)自然妊娠,并足月阴道分娩,这为囊性子宫腺肌病术后妊娠提供了参考,说明腹腔镜下病灶去除术后有自然受孕、阴道分娩的可能性。
综上所述,囊性子宫腺肌病是子宫腺肌病的一种少见的形式,目前临床医师对其认识相对不深,易误诊、漏诊。对合并严重痛经、影像学检查提示宫角部位肌层囊性占位的患者,应考虑该病。手术是目前最为确切的治疗手段。对于青少年型或有生育要求的患者,病灶去除术作为根治性治疗手术,可缓解症状、改善生活质量,并可保留生育功能。
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