人类阴道前壁神经和微血管密度分布的前瞻性研究
文章导读:收集32例因子宫脱垂、尿失禁行手术治疗的阴道前壁组织标本,选取阴道前壁外1/3和内1/3作为研究部位和对照部位,组织采用蛋白基因产物9.5(protein gene product 9.5,PGP9.5)特异性神经染色及平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)血管平滑肌染色,比较阴道前壁外1/3和内1/3部位神经末梢和微血管分布。结果:阴道PGP9.5阳性神经末梢计数:前壁外1/3和内1/3黏膜固有层分别为(4.34±0.35)/mm2和(2.34±2.86)/mm2(P=0.000);肌层分别为(5.23±0.49)/mm2和(3.61±0.33)/mm2(P=0.006)。阴道α-SMA阳性微血管计数:阴道前壁外1/3和内1/3黏膜固有层分别为(54.25±3.07)/mm2和(47.88±2.2)/mm2(P=0.046);肌层分别为(28.61±2.03)/mm2和(24.71±1.99)/mm2(P=0.002)。阴道前壁外1/3的黏膜固有层和肌层的神经末梢及微血管显著高于阴道前壁内1/3部分。 |
1950年Ernst Gr.fenberg提出在阴道前壁存在性敏感区域,被命名为Grfenberg点或G点。大多数性学家和妇女认为,G点位于阴道前壁内,大约是宫颈与耻骨联合后连线的一半,与尿道相邻。但G点存在与否至今仍存在争论。G点作为“现代妇科神话”,可能位于阴道前壁下约1cm处,距离阴道口约1/2至1/3处,但是目前行为学、解剖学及生物化学方面的证据尚未能证实其确切存在。Thabet等认为G点确实存在,58%的受试者G点是局部聚集的,42%的受试者G点是散在分布的。一个美国和加拿大的问卷调查研究发现,绝大多数的妇女能感觉到G点的存在,并能指出这些G点的位置。Burri等的一项大型的G点遗传基础研究发现G点的存在缺乏遗传学、生理和物理学证据。然而,女性射液从生物化学角度证实G点是存在的。Puppo发现阴蒂与尿道远端和阴道的血管和神经供应并不相同。由于这些研究样本量太小或方法存在各种缺陷,尚未能证实G点的存在。人们对这个现代妇科神话的研究远远不够。大多数支持者认为G点的基础结构是由类似海绵勃起组织和尿道旁腺(Skene’s腺)所组成,组织学上证实G点共享着阴蒂的血管和神经。Skene’s腺位于女性尿道的后面在阴道的前面。Skene’s腺与男性的前列腺类似,均能产生性高潮射液。因此,有学者称其为“女性前列腺”。仅仅小部分的G点的研究认为G点与阴道前壁相关,尤其与阴道神经纤维数相关。1995年Hilliges等发现阴道前壁神经分布比阴道后壁更多,阴道远端神经比近端神经分布更多。如果局部神经分布密集可以作为G点存在的最直接证据。但目前对阴道壁神经分布的研究较少,仅在Song等女性尸体阴道标本的研究中发现终末神经分支在阴道前壁的外2/5部位最为密集,至阴道上段4/5及5/5部位则明显减少,阴道前壁外2/5黏膜和肌层的厚度与前壁上部、侧壁及后壁明显增厚,因此认为阴道前壁2/5处即为G点所在。然而,Pauls等的21例标本的研究证实阴道各部位神经分布均匀,无神经密集部位。阴道壁内血管分布尚无相关研究,如果存在血管分布差异,血管密集部位在性反应过程中充血反应更加明显肿胀突出则感受刺激的能力更强。本研究对阴道前壁外1/3和内1/3部位组织采用PGP9.5特异性神经染色和SMA血管平滑肌染色,比较阴道前壁的神经血管分布,对阴道前壁内是否性敏感区进行组织学研究。
1 材料与方法
1.1 标本来源
2010年11月至2012年7月期间因子宫脱垂、尿失禁行阴道前壁手术患者,入选病例32例,患者平均年龄(60.5±9.8)岁(41~77岁)。其中8例绝经前,24例已绝经。排除标准包括患有糖尿病、多发性硬化、周围神经病变或其他可能影响神经分布的疾病。分别取阴道前壁外1/3和内1/3作为研究部位和对照部位。
1.2 研究方法
1.2.1仪器和试剂 BH2光学显微镜(Olympus公司);PGP9.5(1:200 ,DAKO公司);SMA (1A4)(1:200,中杉金桥生物技术有限公司);EnVision (DAKO公司)。
1.2.2 标本制备及免疫组化染色 标本10%中性缓冲福尔马林固定,石蜡包埋;5μm标本切片,PGP9.5和SMA免疫组化染色;镜下判读结果,判读标准:(1)PGP9.5染色:选择切片满意、连续5个视野(40倍),分别计数表浅黏膜固有层及肌层的神经束和神经末梢;(2)SMA染色:选择切片满意、连续5个视野(40倍),分别计数表浅黏膜固有层及肌层的小血管及微血管,计数12点至6点视野边缘不完整管腔,忽略6点至12点不完整管腔;(小动脉直径0.3~1mm,小静脉≥200μm;微动脉直径<300μm,微静脉<200μm);(3)质量控制:阅片前统一将切片编号遮盖,以避免主观影响计数结果。由两位高年资病理科医生同时阅片。
1.2.3 统计学处理 所有实验数据均用均数±标准误表示。用SPSS13.0统计软件配对样本t检验和多组样本间比较采用非参数Kruskal-Wallis H test。P<0.05视为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HE染色
32例组织标本取材满意,H&E染色后均无组织水肿。阴道外1/3和内1/3上皮最薄点分别为(0.176±0.049)mm和(0.176±0.053)mm(t=-0.006,P=0.995),最厚点分别为(0.546±0.176)mm和(0.528±0.198)mm(t=0.180,P=0.861),无统计学差异。
2.2 PGP9.5神经免疫组化染色
所有标本中黏膜固有层和肌层均有神经纤维分布,黏膜上皮未见神经分布;神经束在黏膜固有层分布极少。阴道前壁外1/3和内1/3黏膜固有层神经纤维数分别为(4.34±0.35)/mm2和(2.34±2.86)/mm2,有统计学差异;阴道外1/3肌层神经纤维计数尽管较内1/3肌层多,分别为(5.23±0.49)/mm2和(3.61±0.33)/mm2,有统计学差异。
2.3 SMA血管免疫组化染色
所有标本中黏膜固有层和肌层均有较丰富的微血管分布。黏膜固有层无小血管,肌层偶见小血管。阴道外1/3和内1/3黏膜固有层微血管计数分别为(54.25±3.07)/mm2和(47.88±2.2)/mm2;肌层阴道外1/3和内1/3微血管计数分别(28.61±2.03)/mm2和(24.71±1.99)/mm2,均有统计学差异。
2.3 绝经前与绝经后比较
我们根据是否绝经将32例患者分为两组,分别计数这两组标本阴道内外1/3的黏膜固有层和肌层的PGP9.5阳性神经及SMA阳性血管数。发现绝经后组标本的黏膜固有层及肌层内外1/3的神经纤维及血管数目存在统计学差异(P=0.000, 0.012; P=0.000, 0.000)。而绝经前组标本的黏膜固有层及肌层内外1/3的神经纤维及血管数目的差异不显著(P=0.059, 0.602; P=0.403,0.818)。
3 讨论
3.1 G点的神经分布
现有的国外研究中仅有3篇关于阴道壁神经分布比较的文献报道,阴道壁的血管分布尚无相关报道。且这些研究结果绝大多数都是不可重复的。在Hilliges等的6例病人组织研究中,阴道口远端神经纤维分布较穹窿明显丰富,而前壁神经纤维分布较后壁丰富,但研究未对神经分布进行定量的差异分析,而仅仅是对染色分布进行了定性的比较,并且未对阴道前壁远端和近端神经分布是否存在不同进行取材、对神经分布未考虑其他因素的影响;Pauls等对21例病人的阴道多点组织活检结果显示,阴道前后壁、远近端神经纤维分布均无差异,但研究采用的免疫组化抗体S100用于特异性神经染色,S100的结合部位在神经的髓鞘部分,而在无髓鞘的神经末梢无法着色。而神经免疫组化试验方法上选择PGP9.5,不仅能够标记皮肤和黏膜的神经轴突还能够标记神经末梢。已有研究将PGP9.5用于人类阴道神经免疫组化染色计数中。虽然PGP9.5和S100都是目前常用的神经免疫组化染色试剂,但PGP9.5是一种神经纤维中的特异性泛素羟基水解酶,可以标记任何无髓或有髓的神经纤维,不同于S100的结合部位在神经纤维的髓鞘。Song等对7例新鲜女性尸体阴道进行的研究中,终末神经分支在阴道前壁的外2/5部位最为密集,此处黏膜和肌层的厚度与其他部位比较明显增厚,较大和较小的神经纤维在此也最为丰富,提出阴道前壁2/5处即为G点所在,但在黏膜层和肌层的神经纤维分布上无统计学差异。然而该研究免疫组化标本仅2例,标本的年龄分布、绝经情况、生前的疾病状态和药物使用情况均不清楚,作为神经功能感受器的神经纤维末梢分布并无差异而单独以神经分支密集作为支持G点存在的神经学基础,因此证据的力度存在明显的欠缺。因此总的来说,目前国内外尚无确切可靠的神经血管证据证实G点的存在。G点可能位于阴道前壁距阴道口约1/2到1/3部位处。人类G点作为性敏感区,可能具有丰富的神经分布。本研究结果发现,阴道前壁外1/3部分的黏膜固有层和肌层的神经分布显著密集,黏膜固有层神经计数与同样使用PGP9.5的Song等报道的计数接近,PGP9.5阳性黏膜固有层神经计数稍高于Song等报道,而肌层神经计数稍低于Song等的结果。此外,我们还发现,虽然神经束分布较少,且统计学上差异不显著,但我们仍能发现阴道前壁外1/3神经分布高于内1/3部分。结果发现阴道前壁肌层的神经纤维高于黏膜固有层,该结果与其他研究结果类似。考虑这种神经上的差异可能是由于阴道的胚胎来源(尿生殖窦和米勒管能)不同导致。阴道前壁外1/3部分即可能为阴道性敏感区的神经基础。
3.2 G点的血管分布
在William Master和Virginia Johnson的著作Human Sexual Response(《人类性反应》)中通过特殊的影像器材直接观察阴道内部变化,发现自兴奋期开始,阴道外部出现充血反应,局部肿胀,尤其性高潮时阴道外1/3的充血肿胀明显。少数研究认为G点可能具有丰富的血管网。在我们对阴道前壁的血管研究中发现,阴道前壁外1/3部分的黏膜固有层和肌层的微血管显著高于内1/3部分。而这种血管肿胀是女性性反射尤为重要的一个现象,该现象与阴道湿润密切相关,后者能降低性交疼痛。性兴奋时阴道微血管充血,血管内液体将渗入阴道黏膜结缔组织或脂肪组织间隙中从而导致阴道壁肿胀。阴道壁的微血管分布越密集,则阴道受到刺激后越容易肿胀,更容易达到阴道高潮。本研究发现阴道前壁外1/3的微血管分布显著,可能为G点的血管组织基础,但是这种差异是否会导致阴道功能性的变化有待于进一步研究。本研究中发现,阴道前壁外1/3部分由于具有丰富的神经血管,有可能为G点的组织学基础。在阴道前壁膨出行修补术时,去除外1/3部位的阴道前壁,有可能会破坏原有G点的组织结构,降低性感受能力,而剩余组织及侧壁是否能代偿功能有待于进一步研究。
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