男性特发性低促性腺激素性性腺功能减退症2例报告暨文献复习
文章导读:通过分析2例男性特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(IHH)的诊治经过及生育结局,结合文献复习,探索IHH的诊疗途径和预后。2例男性IHH患者分别因不育和发育问题求治,病例均经过HCG和HMG联合治疗,分别于治疗后3个月、12个月出现第二性征发育、睾丸总容积增加,分别于治疗后1年、1年半产生精子,分别于治疗后1年半及2年使配偶自然妊娠。通过对上述病例的总结及文献复习,IHH患者的治疗结局较好,生育结局满意。 |
特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(idiopathic hypogonadotropi chypogonadism,IHH)是一种相对少见的疾病,其病理生理改变是产生促性腺激素的下丘脑、垂体性腺轴分泌减少,由于促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)的作用未能对正常的垂体-性腺轴产生足够的刺激所引发的性腺功能减退。由于男性不育症的病因和发病机制十分复杂,对其治疗也比较困难,且普遍缺乏规范化诊疗规范,加强对其研究非常重要。尽量发掘那些可以有效治疗的疾病,并将其治疗方法规范化、系统化地展示出来,十分必要,而作为男性不育症病因之一的IHH,就是这种可以有效治疗的疾病,而且绝大多数患者的预后良好,值得深入探索。我们报告2例IHH患者的成功诊治经过及预后,并进行了系统的文献复习,探索针对IHH患者的临床应对策略。
1 病例1
1.1病例资料
基本资料:男性,24岁,因“婚后2年不育”求治。每周性交1~2次,射精量极少,自述晨勃罕见。查体:身高174cm,体重70kg,腋毛稀少,胡须、喉结未见,双侧乳腺发育中等,阴毛稀少,阴茎发育尚可,双睾丸容积1mL。实验诊断:精液常规检查精液量0.6mL,pH7.0,液化时间60min不完全液化,离心未见精子。内分泌激素:FSH:1.0IU/L,LH:0.51IU/L,T:0.72nmol/L,E2:29.04pg/mL,PRL:7.2ng/mL。染色体:46,XY;Y染色体微基因缺失检查:未见缺失。
1.2 诊治经过
于门诊给予绒促性素粉针(human chorionic gonadotrophin, HCG,上海第一生化药业有限公司)2000U/次,2次/周,肌注,治疗后1个月复诊,自觉睾丸有涨感,可耐受。将HCG剂量调整至3000U肌注,2次/周;尿促性素粉针(human menopausal gonadotrophins, HMG,丽珠集团丽珠制药厂)75U肌注,2次/周。治疗后3个月复查:自诉出现胡须生长,腋毛和阴毛增多,阴茎晨勃次数增多,精液量增多。查体:双侧睾丸容积3mL;内分泌激素测定:FSH:0.4IU/L,LH:0.68IU/L,T:2.21nmol/L,E2:28.6pg/mL,PRL:15ng/mL。用药半年复查:自觉男性第二性征又有所改善,左睾丸容积3mL,右睾丸容积5mL,精液分析无精子。用药后1年复查:男性第二性征进一步改善,左睾丸容积增加至5mL,右睾丸容积增加至7mL;内分泌激素测定:FSH:1.76IU/L,LH:0.3IU/L,T:5.41nmol/L,E2:45.71pg/mL,PRL:14.6ng/mL。精液常规:可见1~3个活精子/HPF。药物治疗期间,患者每3~6个月复查精液常规,至治疗12个月后精液检查发现精子。双侧睾丸逐渐增大,至治疗1年时左睾丸容积5mL,右睾丸容积7mL。治疗后其配偶1年半自然受孕,生育1子,健在。
2 病例2
2.1 病例资料
基本资料:男性,20岁,因“自觉生殖器发育不良、无遗精、体力差、无晨勃”求治,手淫可以勉强排精。查体:身高168cm,体重55kg,胡须、喉结未见,双侧乳腺轻微发育,阴毛、腋毛未见,阴茎发育尚可,双睾丸容积1mL。实验诊断:精液常规检查精液量:0.4mL,pH值7.0,液化时间60min,不完全液化,离心未见精子。内分泌激素:FSH:1.7IU/L,LH:0.2IU/L,T:0.79nmol/L,E2:7.8pg/mL,PRL:6.4ng/mL。染色体:46,XY,Y染色体微基因缺失检查:未见缺失。
2.2 诊治经过
于门诊给予十一酸睾酮胶丸(Catalent France Beinheim S.A.,批准文号:H20091047)80mg/次,2次/d,12个月后复查自觉体力改善、晨勃出现,双侧乳腺有所缩小、无遗精。查体:双侧睾丸容积1mL。2年后因患者拟结婚,并有生育要求,治疗方案调整为:HCG 2000U/次,2次/周,肌注。治疗后3个月复查:精液量增多,出现阴毛,阴茎勃起次数增多、胡须出现,双侧睾丸容积增大。查体:双侧睾丸容积2.5mL,内分泌激素:FSH:1.8IU/L,LH:0.6IU/L,T:1.18nmol/L,E2:6.2pg/mL,PRL:3.21ng/mL。应用HCG治疗半年复查:男性第二性征进一步改善,双侧睾丸容积4mL。随后进行治疗方案的再次调整,HCG 3000U/次,2次/周,肌注;HMG 75U,2次/周,肌注。应用促性腺激素治疗1年复查:左睾丸容积增加至7mL,右睾丸容积增加至6mL,阴毛继续增多,阴茎勃起好,有女友后可完成性生活。精液常规:未见精子。将HCG剂量调整为3000U,2次/周,肌注,HMG用量不变,应用促性腺激素治疗1年半复查,双侧睾丸7.5mL,精液常规:pH:7.5,精液量:0.8mL,液化时间:20min,精子浓度:0.664亿/mL,活动率:71.6%。2年时其配偶自然妊娠。
3 讨论
IHH是一种临床少见疾病,发病率约1/10000,男女比4∶1。成年男性患者临床特点:第二性征缺乏、睾丸发育不良、不育。我们报告的2例IHH患者,均为第二性征缺乏,总睾丸容积较小(<2mL),无精子症,1例以“不育”为主诉就诊,另外1例以“睾丸发育不良”求治,并在成年婚后也有生育诉求。对于那些暂时没有生育诉求的IHH患者,IHH的治疗以维持男性第二性征的正常发育,并为后续的治疗生育问题奠定基础,文献报道均以雄激素替代治疗来维持男性第二性征,以促性腺激素治疗解决生育问题。本文报告的这2例患者,1例因就诊时未婚,暂时无生育要求,以雄激素替代治疗来维持男性第二性征,治疗期间尽管患者的睾丸容积无明显改变,但出现显著的男性第二性征,主要包括晨勃和遗精,体毛增多,体力明显改善,为其处对象和结婚奠定了基础。待患者结婚准备生育时,应用促性腺激素也获得了理想的生育结局,表明在暂时没有生育诉求时的睾酮替代治疗并不会影响后续的促进生育药物治疗,这个观点早已经被证实。对于本文报道的这2例患者,在其有生育诉求后,我们均采用了促性腺激素的强化治疗,HCG 2000U/次,2次/周,肌注;HMG 75U/次,2次/周,肌注。治疗期间HCG剂量逐渐增加至5000U/次,肌注,2次/周。第1例患者经HCG和HMG联合治疗1年,产生精子,1年半时其配偶自然妊娠。第2例患者在应用促性腺激素治疗1年半时出现精子,2年时候其配偶自然怀孕。综合文献报道,绝大多数IHH患者接受促性腺激素治疗的预后良好,患者的睾丸可以逐渐增大,并可以恢复产生精子的能力,不同的研究结果略有差异,70%~95%的患者可产生精子,产生精子的时间为6~10个月,刚好与本文报道的这2例情况相符合。综合文献分析,IHH患者经过系统治疗后是有可能达到生育的目的,甚至可以达到自然妊娠的目的;即使精子浓度不能达到正常值水平,仍有可能使配偶自然妊娠,自然妊娠率约44%。本文报道的第1例患者的配偶怀孕时,精液内仅可见1~3个活精子/HPF。本文报道的这2例患者的诊疗过程和结局具有一定的典型代表意义,其特点是:初次就诊时的睾丸容积小,总体积<2mL,促性腺激素(LH、FSH)水平低,睾酮(T)水平低,经过HCG和HMG联合治疗,均获得了理想的自然生育结局。其中第1例患者的睾丸容积分别为5mL和7mL,虽然精子数量少(1~3个活精子/HPF),但仍可使配偶自然妊娠。第2例患者总睾丸逐渐增大至13mL,在治疗18个月时产生了足够数量的精子并使其配偶自然妊娠。与检索文献获得的结果类似,即IHH患者的睾丸容积不一定完全恢复到健康男性的平均发育水平,甚至精子数量远远低于正常水平,仍然有可能使配偶自然妊娠。结合本文报道的这2例IHH患者的诊治情况,通过检索文献,提示IHH是可以有效治疗且治疗效果良好的疾病,治疗结局满意,通过治疗,可以有效维持男性第二性征,使睾丸容积增加,产生精子,亦有使配偶自然妊娠的可能,以其达到生育后代的目的。
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