三种精索静脉曲张手术疗效的对比观察
文章导读:2011年6月至2014年6月行精索静脉结扎术的患者资料共计60例,分为三组,每组各20例,Ⅰ组采取改良经腹股沟下显微精索静脉结扎术(保留睾丸引带静脉),Ⅱ组采取经腹股沟下显微精索静脉结扎术(结扎睾丸引带静脉),Ⅲ组采取经腹膜后精索静脉高位结扎术,对其术后并发症、复发率及手术前后精液分析报告、血清卵泡刺激素(FSH)、血睾酮(T)等方面的数据进行对比。结果: 对比三组手术后并发症,Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组术后并发阴囊水肿分别为0例、1 例、2例,并发附睾炎分别为0例、1 例、0例,并发切口感染分别为0例、0 例、1例,三组差异有统计学意义(P<0.05),其中Ⅰ组明显优于Ⅱ组、Ⅲ组,而Ⅱ组优于Ⅲ组;术后随访6个月,Ⅰ组、Ⅱ组无复发;Ⅲ组2例复发,Ⅰ组、Ⅱ组明显优于Ⅲ组,差异有统计学意义(P<0.05);术后三组精液质量均显著改善(P<0.05),但其中Ⅰ组、Ⅱ组精液质量改善程度均高于Ⅲ组,差异有统计学意义(P<0.05),而Ⅰ组、Ⅱ组之间无显著差异;观察所有患者术前及术后半年的血清卵泡刺激素(FSH)、血睾酮(T),三组患者术前血清卵泡刺激素(FSH)、血睾酮(T)差异无统计学意义,三组患者术后血清FSH水平均显著降低(P<0.05),但T水平无显著变化,且血FSH、T水平三组间相互对比无统计学意义(P>0.0 5)。 |
精索静脉曲张(varicocele)指由于各种原因引起精索内蔓状静脉丛异常扩张、迂曲和伸长,为泌尿外科的多发疾病之一,也是引起男性不育的常见因素之一。原发性男性不育患者约35%伴有精索静脉曲张,而在继发性男性不育患者中精索静脉曲张可高达70%~81%。外科手术是目前治疗原发性精索静脉曲张致男性不育症公认有效的方法,随着显微技术在男科手术领域中的逐渐应用和发展,显微镜下精索静脉结扎术已成为治疗精索静脉曲张性不育症的主要术式。但对于术中是否必须结扎睾丸引带静脉一直存在争论。我们将两种经腹股沟下显微精索静脉结扎术(保留睾丸引带静脉为一组,移出睾丸结扎睾丸引带静脉为另一组)与经腹膜后精索静脉高位结扎术三组进行对比,对其术后各种近期和远期并发症、复发率及手术前后精子质量变化,血清卵泡刺激素(FSH)、血睾酮(T)等方面的数据进行了对比研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年6月至2014年6月,到武汉科技大学附属普仁医院泌尿外科就诊的男性不育患者,随机选取其中精索静脉曲张伴精液分析异常患者60例,均自愿参加本研究并签署知情同意书,年龄17~39岁,平均年龄26.7岁。予以分成三组,Ⅰ组改良经腹股沟下显微精索静脉结扎术(保留睾丸引带静脉)、Ⅱ组经腹股沟下显微精索静脉结扎术(移出睾丸结扎睾丸引带静脉)、Ⅲ组经腹膜后精索静脉高位结扎术。纳入标准:(1)男性不育(夫妇同居至少1年,性生活未采取避孕措施,男方原因而导致女方未孕);(2)精液分析异常伴精索静脉曲张患者。每组20例,基本资料对比无统计学意义(P>0.05)。排除标准:(1)继发性精索静脉曲张患者;(2)有睾丸附睾炎、斜疝、睾丸肿瘤或外伤、先天性生殖器官发育异常、勃起功能障碍及射精障碍病史。
1.2 手术方法
Ⅰ组:患者取仰卧位,麻醉满意后,常规消毒铺巾,于患侧腹股沟管外环下阴茎阴囊交界处顺皮纹取约2cm斜切口,依次切开,游离精索,阑尾钳钳夹后提出切口并于精索下方垫以乳胶片作牵引,肉眼下将输精管及其动静脉游离,并以乳胶片隔开,保护输精管及输精管动静脉,纹式钳分别于乳胶片两侧钳夹固定并牵引精索,顺行切开精索各层被膜,然后在莱卡手术显微镜( M651) 10~15倍率下找见睾丸动脉,分别套线标记保护。寻找所有静脉,5-0丝线双重结扎离断,无漏扎静脉及无肉眼可见出血点后,逐层缝合,关闭切口。
Ⅱ组:患者体位、麻醉及消毒铺巾同Ⅰ组,于患侧取腹股沟管外环下一横指约3cm斜切口,游离精索,阑尾钳钳夹后提出切口并于精索下方垫以乳胶片作牵引,将睾丸挤出切口,5-0丝线结扎扩张的提睾肌静脉及睾丸引带静脉,后还纳睾丸,其余操作同Ⅰ组。
Ⅲ 组:患者取仰卧位,麻醉满意后,活力碘常规消毒后铺无菌巾,于患侧髂前上嵴内侧两指处行下腹斜切口约3~5cm,逐层切开,进入腹膜外间隙,推开腹膜,找到精索血管,尽可能保留睾丸动脉,切断曲张精索静脉并用5-0丝线逐一双重结扎两断端,逐层缝合。
1.3 统计学方法
应用SPSS13.0 统计软件,对上述资料数据进行分析对比,采用t检验和SNK检验,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
三组手术并发症及复发率情况如下:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组术后并发阴囊水肿分别为0例、1 例、2例,并发附睾炎分别为 0例、1 例、0例,并发切口感染分别为0例、0 例、1例;术后随访6个月,Ⅰ、Ⅱ组均无复发,Ⅲ组2例复发。统计发现,Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者术前精液参数及血FSH、T各项指标差异无统计学意义;三组术后精子密度、(a+b)级活动力精子、精子畸形率较术前明显改善,Ⅰ组、Ⅱ组均优于Ⅲ组; Ⅰ组、Ⅱ组之间无明显差异;三组术后FSH水平均明显下降,但术后T水平较术前无显著差异,且I组、Ⅱ组、Ⅲ组术后FSH、T水平三组相互对比无显著差异。
3 讨论
约有20%~50%精索静脉曲张患者会出现精液质量下降,睾丸、附睾及精索静脉组织病理学改变及免疫性损害,男性生育功能减退。对于症状明显或已导致睾丸萎缩、精液质量下降及引起不育患者需要手术治疗,通过手术可以阻断精索静脉反流,维持睾丸营养血液供给,从而提高精液精子密度和质量。经腹膜后精索静脉高位结扎术为经典的开放术式,但徐忠华等发现位于内环上的精索静脉分支血管在使用显微镜后能够在肉眼视野的基础上多找到1~2个更加细小的分支,故此术式仍不能完全结扎所有精索静脉,存在着一定的复发率,并且睾丸“仍生活在有毒环境内”。随着显微技术的逐步开展和应用,很多学者已将显微镜下低位结扎术视为成人精索静脉曲张导致的男性不育的标准术式,并有可能成为治疗精索静脉曲张的“金标准”,其优点是能够借助显微技术清晰地辨别睾丸动脉、精索静脉、神经及淋巴管,所以明显地减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等手术并发症的发生,具有手术副损伤小、并发症少、复发率低、住院时间短、麻醉影响小、治疗花费少等优势,但对于术中是否必须挤出睾丸结扎睾丸引带静脉仍有争论。Goldstein等1992年提出采用显微技术结扎精索静脉时应该先挤出睾丸结扎睾丸引带静脉,此术式精索静脉曲张的复发率不超过1%,而术中若不处理睾丸引带静脉,复发率高达8%,睾丸引带静脉曾被认为是精索静脉曲张复发的持续静脉引流血管,故认为此方法可以预防术后精索静脉曲张复发。但Kim等亦发现即使术中不处理睾丸引带静脉和精索外静脉穿支 ,精索静脉曲张的复发率也不会显著上升,且手术时间可以显著缩短,并减少了手术副损伤的风险,他认为睾丸引带静脉扩张,可能机体代偿所致,并不是复发原因;邓春华等也赞同这一观点。但目前国内尚无这两种术式的比较研究。本研究中,从三者术式术后并发症及复发率上看,改良经腹股沟下显微精索静脉结扎术(保留睾丸引带静脉)最优,经腹股沟下显微精索静脉结扎术(结扎睾丸引带静脉)次之,经腹膜后精索静脉高位结扎术最差;从三者术式术后精液改善情况看,三组术后精液质量较术前均有明显的提高,其中,改良经腹股沟下显微精索静脉结扎术(保留睾丸引带静脉)和经腹股沟下显微精索静脉结扎术(结扎睾丸引带静脉)术后患者精液质量的改善程度相当,均明显优于传统经腹膜后精索静脉高位结扎术。从三者术式术后激素水平上看,三组术式术后血清FSH值较术前均明显降低(P<0.05),而血清T与术前比较均无明显变化(P>0.05),并且三组术式之间术后血清FSH、T水平相互比较无显著差异(P>0.05)。虽然三种术式均可以阻断精索静脉,改善精液质量,改善精子生成的内分泌环境,但显微镜精索静脉低位结扎术(包括改良显微镜下精索静脉结扎术和经腹股沟下显微精索静脉结扎术)在对精液质量的改善、术后并发症复发率等方面优于腹膜后精索静脉高位结扎术,且术中保留睾丸引带静脉对机体骚扰更小,并发症似乎更少,并且手术切口更隐匿美观。但本组研究样本量不大,需扩大样本量进一步研究,值得注意的是,因为没有结扎睾丸引带静脉,改良显微镜下精索静脉结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术术后2周复查时,阴囊查体仍可触及迂曲蚯蚓状静脉团,患者自我感觉欠佳。
综上所述,显微镜精索静脉低位结扎术(包括传统经腹股沟下显微精索静脉结扎术和改良经腹股沟下显微精索静脉结扎术)在对术后精液质量的改善情况、术后并发症及复发率等方面均优于传统的腹膜后精索静脉高位结扎术,被认为是治疗精索静脉曲张性不育症的首选,值得临床推广,并且改良经腹股沟下显微精索静脉结扎术,比传统经腹股沟下显微精索静脉结扎术并发症更少,切口更隐匿美观。
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