不同术式膀胱阴道瘘修补术治疗妇科手术后膀胱阴道瘘的临床分析
文章导读:回顾性分析北京大学第三医院泌尿外科2009年4月至2015年11月收治的12例膀胱阴道瘘患者的临床资料。12例患者均有妇科手术史:其中行子宫全切术10例,行盆腔肿物切除术1例,行膀胱电切术1例。从手术损伤致出现阴道漏尿的病程为5~12个月,平均8.4±2.9个月。膀胱镜检查测量瘘口直径0.3~2cm,平均(1.1 ±0.6)cm。12例均为单发瘘口。结果:6例患者行经阴道途径膀胱阴道瘘修补术。平均手术时间为(105.0±32.0)min,平均术中出血(4.5±1.2 )mL,平均术后住院时间(3.0±1.5 )d。6例患者术后6个月未见复发;3例患者行经腹腔镜途径膀胱阴道瘘修补术。平均手术时间为(345.3±192.3 )min,平均术中出血(83.3±28.9)mL,平均术后住院时间(10.3±3.2)d。2例随访6月未见复发,1例术后6月发生膀胱阴道瘘复发,行二次手术修补;1例患者采用开放经腹腔途径膀胱阴道瘘修补术。手术时间为234min,术中出血200mL,术后住院时间40d。术后出现伤口脂肪液化,予定期换药治疗后好转,随访6月未见复发;1例患者发生Studer原位新膀胱阴道瘘,采用经腹经阴道联合途径的手术方式,手术时间为224min,术中出血100mL,术后住院时间20d,随访6月未见复发;1例患者因瘘口较小采用膀胱镜下膀胱阴道瘘口电凝术,手术时间为10min,术中出血2mL,术后住院时间2d,术后出现不自主漏尿,复查膀胱镜仍可见膀胱后壁瘘口,遂留置尿管1月,1月后行经阴道膀胱阴道瘘修补术,随访6月未见复发。 |
膀胱阴道瘘指尿液通过膀胱与阴道之间的异常瘘道持续性逸出。引起膀胱阴道瘘的常见原因有难产或产程过长所导致的膀胱阴道受压损伤医源性手术损伤、放射性损伤及晚期盆腔恶性肿瘤侵犯膀胱和阴道等。其中妇产科手术损伤是发达国家最常见的病因之一。本文回顾性分析北京大学第三医院泌尿外科2009年4月至2015年11月收治的12例膀胱阴道瘘患者的临床资料,分析探讨不同术式膀胱阴道瘘修补术治疗妇产科手术后膀胱阴道瘘的疗效。
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组12例女性患者年龄43~75岁,平均(55.3±12.1 )岁;体质指数(Body Mass Index,BMI)20.6~30.4 kg/m2,平均(26.0±3.0)kg/m2。12例患者发病前均有手术损伤史:其中因子宫肌瘤、子宫腺肌症或子宫脱垂行子宫全切术者8例;因子宫内膜癌行改良子宫广泛切除术者1例;因宫颈癌行广泛全子宫切除术者1例;因盆腔肿物行盆腔肿物切除术者1例;因膀胱颈纤维化行膀胱电切术者1例。从妇产科手术损伤致出现阴道漏尿的病程为5~12个月,平均(8.4±2.9)个月。膀胱镜下测量瘘口直径0.3~2cm,平均(1.1 ±0.6)cm。12例均为单发瘘口。比较不同手术方式在手术时间、术中出血量、住院时间、修补成功率等方面的差异。
1.2 手术方法
目前治疗膀胱阴道瘘的主要的手术方法包括经阴道修补术和经腹部修补术。经阴道途径:术前3d用稀释的络合碘水冲洗阴道。术前l d禁食并进行肠道准备。手术麻醉后取截石位,常规消毒铺巾。以生理盐水作冲洗液,直视下置入F21号膀胱镜。置入膀胱后,观察瘘道开口的位置、大小数目,周围瘢痕情况,与输尿管开口、膀胱颈的关系等。对于瘘口与输尿管开口距离较近者,可置入输尿管支架管,便于辨别输尿管,防止其损伤。撤出膀胱镜并留置导尿管。再次消毒阴道。阴道内置入阴道拉钩,将阴唇拉向两侧,并缝合固定在治疗巾以扩大手术视野。沿阴道壁瘘口周围2mm切除瘘口周围瘢痕组织。充分游离膀胱侧瘘口周围的膀胱壁,使其能无张力对合。使用3-0可吸收缝线横向全层缝合膀胱壁瘘口,然后再用3-0可吸收缝线纵行连续缝合阴道壁瘘口。充分止血,置入膀胱镜观察膀胱壁瘘口是否缝合良好。膀胱内注水未见阴道明显漏水后留置尿管,阴道内留置碘伏砂条。经腹修补术:麻醉后取截石位,常规消毒铺巾。同法膀胱镜下探查,置入输尿管支架管,防止输尿管损伤。取下腹部正中切口,进入耻骨后间隙,游离膀胱前壁和膀胱顶部。于中线处打开膀胱距瘘口最近处切开膀胱壁延长至瘘口处并环绕瘘口。游离瘘口处膀胱壁及阴道壁。切除两侧瘘口及周围2mm的瘢痕组织,3-0可吸收缝线连续全层缝合阴道壁瘘口,3-0可吸收线连续全层缝合膀胱壁。膀胱注水观察有无渗漏。留置尿管,留置腹腔引流管,逐层关腹。经腹腔镜途径膀胱阴道瘘修补术:截石位,同法膀胱镜下探查,置入输尿管支架管。阴道用碘伏纱布填塞以防止腹腔镜操作时漏气。在脐下做3cm切口,置入13mm穿刺器,建立二氧化碳气腹(压力为13mmHg,1mmHg=0.133kPa),置入30度腹腔镜。在双侧腹直肌外侧缘置入两个10mm穿刺器,分别置入超声刀或吸引器。必要时可在双侧髂前上棘内侧3cm处置入两个5mm穿刺器,协助暴露。游离膀胱,在尽可能离瘘口最近处打开膀胱,切开膀胱壁延长至瘘口处并环绕瘘口。游离瘘口处膀胱壁及阴道壁,切除两侧瘘口及周围2mm的瘢痕组织。3-0可吸收缝线连续全层缝合阴道壁瘘口,3-0可吸收线连续全层缝合膀胱壁,膀胱注水观察有无渗漏。留置尿管,留置腹腔引流管。术后常规予三代喹诺酮类或二代头孢类抗生素抗感染治疗。术后排气后并逐步进食;术后1~2 d下床活动;术后2~3 d拔除腹腔引流。出院后12~14 d行美蓝试验及膀胱尿道造影检查,明确无漏尿后予以拔除导尿管。术后保持导尿管通畅,避免膀胱内压力过高。术后3月内避免阴道检查,避免同房。
1.3 随访
术后3~6个月进行门诊随访,修补成功为无阴道漏尿症状,妇科检查和/或膀胱镜检查瘘口完全愈合。修补失败为仍有漏尿症状,瘘口未愈合。
2 结果
本组12例患者中,6例患者行经阴道途径膀胱阴道瘘修补术,3例行经腹腔镜途径膀胱阴道瘘修补术,1例行开放经腹腔途径膀胱阴道瘘修补术,1例行经腹经阴道联合途径膀胱阴道瘘修补术,1例行膀胱镜下膀胱阴道瘘口电凝术:(1)6例患者行经阴道途径膀胱阴道瘘修补术:平均手术时间为(105.0±32.0)min,平均术中出血(4.5±1.2 )mL,平均术后住院时间(3.0±1.5 )d,术后6个月随访均未见复发。(2)3例患者行经腹腔镜途径膀胱阴道瘘修补术:平均手术时间为(345.3±192.3 )min,平均术中出血(83.3±28.9)mL,平均术后住院时间(10.3±3.2)d,其中2例术后6个月未见复发;1例术后6月发生膀胱阴道瘘复发,行二次腹腔镜途径膀胱阴道瘘修补术,二次手术术后6个月未见复发。(3)1例患者采用开放经腹腔内途径膀胱阴道瘘修补术:手术时间为234min,术中出血200mL,术后住院时间40d,术后出现伤口脂肪液化,予定期换药治疗后好转,随访6个月未见复发。(4)1例患者因膀胱癌行腹腔镜下根治性膀胱切除术:Studer原位新膀胱术,子宫及双侧附件切除术,6年后出现原位新膀胱阴道瘘,遂采用经腹经阴道联合途径的手术方式,经腹腔切除新膀胱,将新膀胱近端回肠皮肤造口,经阴道途径行阴道前壁修补术。手术时间为224min,术中出血100mL,术后住院时间20d,随访6个月未见复发。(5)1例患者因瘘口较小(直径约0.3cm),采用膀胱镜下膀胱阴道瘘口电凝术:手术时间为10min,术中出血2mL,术后住院时间2d,术后出现不自主漏尿,复查膀胱镜仍可见膀胱后壁瘘口,遂留置尿管1个月。1个月后行经阴道膀胱阴道瘘修补术,二次手术术后6月未见复发。
3 讨论
膀胱阴道瘘的常见病因有手术损伤、产科损伤、放射性损伤、晚期恶性肿瘤侵犯等。在发达国家引起膀胱阴道瘘最常见的病因即为妇产科手术损伤。Eilber等报道了207例膀胱阴道瘘的治疗经验,其中因经腹腔子宫切除手术导致的膀胱阴道瘘占83%。Keettel等发现0.5%~1.0%行经腹腔子宫全切除术的患者术后可能发生膀胱损伤。目前,我国女性泌尿生殖道瘘的发病原因也主要为手术损伤,本组12例患者发病前均有妇产科手术史。12例患者中有10例患者行子宫全切除术,术中因解剖层次不清而对组织盲目进行分离、钳夹、缝扎等,都可能导致输尿管或膀胱损伤后缺血坏死,最终形成尿瘘。膀胱阴道瘘的典型临床表现为尿液的持续性逸出。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置,瘘口较大或位置邻近膀胱颈常表现为持续性漏尿,瘘口较小或位于侧壁的瘘口常在患侧卧位时漏尿,在平卧位或健侧卧位时可无漏尿。漏尿的伴随症状可表现为腰痛、腹痛、恶心、低热、血尿等。膀胱阴道瘘的诊断包括阴道双合诊、膀胱镜检查、泌尿系增强CT等。增强CT检查可以了解上尿路是否合并积水以及肾功能的大致情况,甚至能观察到造影剂随尿液流入阴道,为手术方式选择提供参考。膀胱阴道瘘患者在行修补手术前可先留置导尿管,持续膀胱引流可以减少尿液对阴道造成的腐蚀,减少感染的可能。对一些瘘口直径<3mm或发生膀胱损伤但瘘道尚未形成的患者有可能治愈,但对于瘘口直径较大的患者保留尿管不能减少漏尿,应尽早手术。对于较小的膀胱阴道瘘,可以选择留置尿管持续引流3至6周后对膀胱内瘘口进行电灼,有些瘘口可自行封闭,但可能失败。本组中1例直径约3mm患者采用膀胱镜下膀胱阴道瘘口电凝术,术后即出现不自主漏尿,遂留置尿管1月后行经阴道膀胱阴道瘘修补术,二次手术术后6月未见复发。妇产科手术导致的膀胱阴道瘘可以通过手术修补治愈。经阴道途径膀胱阴道瘘修补术相对经腹腔途径修补术创伤小、术后恢复快、并发症少。本组中6例患者选择行经阴道途径膀胱阴道瘘修补术,平均术中出血(4.5±1.2 )mL,平均术后住院时间(3.0±1.5 )d,术后6个月随访均未见复发。传统观点认为经阴道途径修补术主要适用于初次修补瘘口位置较低、瘘口较少的单纯性膀胱阴道瘘患者。我们认为对于能够经阴道显露及缝合的膀胱阴道瘘尽可能行经阴道途径修补术。若患者合并经阴道途径的手术禁忌证如阴道狭窄、合并其它腹腔脏器损伤等,或经阴道修补术失败,可选择行经腹腔途径膀胱阴道瘘修补术。对于瘘口累及尿道括约肌、瘘口位于输尿管口旁、瘘口巨大等复杂性膀胱阴道瘘患者,一般适宜选用经腹腔途径手术。经腹腔途径手术能够在充分暴露手术视野的同时探查周围组织的受累情况并作相应处理,术中可利用网膜或腹膜行瘘的修补。但经腹开放性途径切口较大。本组中1例患者采用经腹开放性途径。手术时间为234min。术中出血200mL,手术创伤大,术中出血多,且患者术后出现伤口脂肪液化,予定期换药治疗后好转,术后住院时间40d。已发生手术并发症,且病人恢复较慢。本组中3例患者选择行经腹腔镜途径修补术,术中可借助腹腔镜放大的视野、更清晰地显露盆腔的解剖结构,精确切割和细致止血提供了良好的条件。相对于开放性途径,手术创伤小,对周围组织及脏器的损伤减少,术中出血少,术后恢复快。本组中1例患者Studer原位新膀胱与阴道之间出现异常窦道。采用经腹联合经阴道途径的手术方式,术中取腹部正中切口,脐下2cm至耻骨联合。术中发现新膀胱与耻骨后盆壁、直肠粘连重,切开新膀胱前壁探及瘘口。游离新膀胱并切断新膀胱颈部,保留新膀胱近端肠管与输尿管吻合处,切除其余新膀胱壁,将新膀胱剩余回肠行皮肤造口术。经阴道途径完成阴道瘘修补术,术中切除新膀胱肠管壁与残余阴道瘢痕,可吸收缝线间断缝合阴道断端。术后住院时间20d,随访6个月未见复发。预防妇产科手术所致膀胱阴道瘘,术中出血时应先压迫出血点,辨认膀胱解剖结构后再结扎出血部位。如术中发现泌尿系统损伤,应立即进行修补,修补后减少或避免可能损伤修补处组织的妇产科操作。妇产科手术导致的膀胱阴道瘘可以通过手术修补治愈,经阴道修补手术成功率高,术后恢复较快。对于能够经阴道显露、分离及缝合的膀胱阴道瘘尽可能行经阴道修补手术。本研究存在的不足:本研究是回顾性研究,手术方式的选取可能与术者经验有关,存在选择性偏倚,病例数较少,随访时间短,需要更多病例数的长期随访研究。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处