腹股沟外环下显微精索静脉结扎术临床疗效观察分析
文章导读:回顾分析2013年5月至2016年5月采用腹股沟外环下显微精索静脉结扎术治疗528例精索静脉曲张患者的临床资料,单纯左侧曲张410例,双侧曲张118例;阴囊坠胀不适、隐痛患者333例,不育患者195例,术后3、6个月随访并发症发生情况及精液指标改善等情况。结果:住院期间单纯左侧患者的平均手术时间(48.1±5.1)min、双侧患者平均手术时间(88.2±4.8)min、术中出血量(4.7±1.3)mL、平均住院时间(7.9±0.58)d;获得有效随访6个月~2年的患者488例,失访40例,术前睾丸坠胀、隐痛等随访的307例患者,术后症状消失者218例(71.2%),减轻75例(24.4%),无改善14例(4.6%),术后阴囊水肿10例、附睾炎发生3例、复发5例,无睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等情况发生。随访181例婚后不育患者随访12个月,配偶受孕59例(32.6%);随访不育及少弱精455例患者中,36例患者无改善,419例患者术前精子浓度、向前运动精子百分比、活动精子、正常形态精子、精子畸形指数为(9.24±1.38)×106/mL、(10.23±1.19)%、(38.27±14.23)%、(8.19±4.53)%、(2.67±1.79);术后3个月及6个月分别为(16.59±7.07)×106/mL、(20.27±8.31)%、(47.56±19.11)%、(10.87±6.22)%、(2.08±1.22);(39.49±13.57)×106/mL、(31.25±10.28)%、(69.24±9.34)%、(17.23±9.78)%、(1.85±0.73),均较术前显著改善(P<0.05)。 |
精索静脉曲张(varicocele,VC)是常见的外科疾病,是导致男性不育的常见病因之一。成人男性的发病率约为15%,原发男性不育中其发病率约为40%,高达约80%的继发性男性不育因精索静脉曲张引起,其中约2%~14%的精索静脉曲张患者合并疼痛症状。手术仍是目前治疗精索静脉曲张的主要手段,近年来,显微精索静脉结扎术(microsurgical varicocelectomy,MV)以其能够清晰辨认精索内部静脉、动脉、淋巴管及较低的手术并发症广泛应用于临床治疗精索静脉曲张。我院自2013年5月至2016年5月共行MV手术528例,现将结果汇报如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
病例组共528例均为我院男科住院患者,年龄15~50(29.5±5.5)岁,其中单纯左侧曲张410例(77.6%),双侧曲张118例(22.4%);Ⅰ°度曲张45例(8.5%),Ⅱ°曲张285例(53.9%),Ⅲ°曲张198例(37.5%);所有病例中,因阴囊坠胀不适、隐痛等症状就诊者333例(63.1%),因不育就诊者195例(36.9%)。除7例未成年患者外,余521例术前精液常规分析结果显示52例精液常规参数在参考值范围内,469例为少精子症或弱精子症(参照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》第5版标准) 。所有患者均经体检证实阴囊内精索静脉有增粗或有不同程度迂曲、Valsalva试验(+)及阴囊彩色多普勒超声确诊;双侧睾丸体积均≥12 mL,均排除继发性精索静脉曲张。
1.2 手术设备和器械
双人双目手术显微镜、显微手术器械(包括显微组织剪、显微线剪、显微持针钳、显微弯钳、显微镊)及计算机录像系统、单极电凝等。
1.3 手术方法
528例患者手术切口位置均选取腹股沟外环下切口。手术方法参照Goldstein等手术方式,患者取平卧位,在腹股沟外环口下沿皮纹取斜切口约2.0cm,切开皮肤、皮下至浅筋膜,显露精索,用Babcock钳将精索提拉出切口外并固定。显微镜下结扎提睾肌表面的曲张静脉,后依次钝性分离精索外筋膜、提睾肌,并保护提睾肌动脉。再次钝性分离提睾肌-精索血管之间的间隙,游离并保护好输精管及其脉管系统,以橡胶片隔开血管束与输精管。固定橡胶片的两端,于切口外充分暴露精索血管束。沿精索走行方向切开精索内筋膜,在精索血管束上滴加罂粟碱数滴,显微镜下放大辨认搏动的动脉血管,用显微钳或分离剪逐一分离并裸露血管,显微镜下5-0丝线结扎所有精索内静脉,术中挤压睾丸仪判断曲张静脉血流情况,以免漏扎。保留精索内所有动脉及淋巴管,若动脉管壁损伤或撕裂,用10-0尼龙线作8字形缝合;若动脉误切,则行血管端-端吻合术,以恢复其连续性。仔细止血,缝合精索内外筋膜,还纳精索于切口内。逐层缝合浅筋膜、皮下及皮肤各层,关闭切口,并记录术中保留动脉及淋巴管的数量。
1.4 观察指标
统计手术时间、术中失血量;术后托高阴囊,卧床休息2d,并统计住院天数;分别于3、6 个月随访,内容包括术前症状的改善情况、有无阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、复发、睾丸萎缩、附睾炎等;不育者分别于术后3个月及6个月复查精液常规,并询问其生育情况。精液质量提高≥20%被认定为改善。
1.5 统计学分析
资料以SPSS 19.0统计软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,均数的比较用独立样本的t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
患者的年龄,单、双侧构成例以及临床分级等资料信息,统计学分析无显著差异。2.2 手术时间、术中出血量、住院天数
所有患者顺利完成手术,手术时间主要因不同患者的病情有所差异;住院时间根据患者手术切口愈合情况及术后恢复情况有所不同。
2.3 术后随访情况
528例手术患者中,获得有效随访6个月到2年的患者488例(92.4%),失访40例(7.6%);其中阴囊坠胀不适、隐痛等症状就诊者失访26例,因不育就诊者失访14例。术前以睾丸坠胀不适、隐痛等症状获得随访的307例患者,术后症状消失者218例(71.2%),减轻75例(24.4%),无改善14例(4.6%)。接受随访的181例婚后不育患者随访12个月,配偶受孕59例(32.6%)。获得随访的不育及少弱精455例患者中,36例患者无改善,419例患者术后3个月及6个月精子浓度及向前运动精子百分率较术前显著改善(WHO第5版标准)。
2.4 术后并发症发生情况
488例获访的患者术后阴囊水肿10例(2.01%);附睾炎发生3例(0.61%),经抗生素治疗后治愈;复发5例(1.02%);无睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等情况发生。
3 讨论
精索静脉曲张是泌尿男科临床常见疾病,也是导致男性不育的常见病因之一,其病因目前尚不明确。国内外研究发现,精索静脉曲张可引起睾丸生精功能异常,导致起精子活力及形态学参数发生变化,但其机制较为复杂,可能与睾丸组织病理学改变、性激素水平异常具有相关性。国内外研究学者证实,手术是治疗精索静脉曲张的主要手段,不仅改善精索静脉曲张患者的精液参数,而且可改善精子DNA完整性。近年来,微创观念的提升及技术的快速发展,显微外科手术治疗精索静脉曲张已成为目前的主流手术方式。显微镜精索静脉结扎手术(MV)采用腹股沟下切口,以其手术视野清晰、损伤小、复发率低、术后并发症少,同时可以处理引带静脉,并且能保留睾丸动脉和淋巴管,显著降低阴囊水肿或鞘膜积液的发生,该手术优于其他术式。然而,腹股沟外环口下精索内静脉及睾丸动脉分支多,解剖变异较大,增加了手术难度,对手术操作人员也是一种挑战。本组资料均采取腹股沟外环口下行MV术,术后随访患者阴囊水肿发生率(2.01%)、睾丸鞘膜积液发生率(0.61%)、复发率(1.02%)、附睾炎发生率(0.61%),无睾丸萎缩等发生,与MV术有效保护了大量精索淋巴管及睾丸动脉有关,各项相关数据与国内外报道类似。目前,精索静脉曲张引起男性精液参数异常的机制仍不明确,可能因睾丸局部微循环障碍或血管活性物质毒性作用、氧自由基损伤、一氧化氮机制及缺氧损害睾丸支持细胞和间质细胞导致精液质量下降。国外一项荟萃分析证实精索静脉结扎术可显著改善精液参数并提高配偶的妊娠率,国内外泌尿外科学会推荐对合并精液质量异常和临床型精索静脉曲张不育症的患者需手术治疗,而MV术后配偶妊娠率较传统手术及腹腔镜手术明显提高。本研究结果显示婚后不育患者其配偶妊娠率32.6%,与国内相关报道保持一致。术后随访3个月患者精子浓度、向前运动精子百分比、活动精子百分比、正常形态精子及精子畸形指数较术前明显改善,而术后随访6个月时精液相关指标改善更为显著(P<0.05)。然而,国内外相关研究报道,不育症患者的精子DNA碎片率明显高于正常人群,且精液常规分析的各项指标正常并不代表精子无DNA损伤。因此,精子DNA损伤与自然受孕率及辅助生殖受孕率降低具有相关性,尽管精索静脉曲张患者手术后精液分析相关指标及女方受孕率都有所提高,但手术对男性生育的根本影响仍然存在争议。目前尚缺乏基于严格随机对照原则的临床研究,还需进一步研究证实。总之,精索静脉曲张通过多种因素共同作用,最终引起精子形态异常及功能障碍,从而导致男性不育。目前,氧化应激机制作用可能是精索静脉曲张致男性不育的主要因素,可引起患者精子DNA碎片率显著升高,其与患者精液分析是否正常以及精索静脉曲张的分度无明显相关性,近几年研究证实,MV术后患者精子DNA碎片率明显下降。故对于有生育要求的精索静脉曲张患者,不论其分度几何以及精液分析正常与否,应考虑行手术治疗。
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