良性前列腺增生的腔内手术治疗进展
文章导读:良性前列腺增生症(BPH)是中老年男性的常见疾病,目前手术以腔内微创为主,但手术方式多样。为分析各种腔内手术治疗的优劣,筛选出最佳手术方式,国内外研究者进行了众多的探索。本文将综合分析目前常用前列腺增生手术类型及特点,明确各手术方式的应用价值,为BPH手术提供有益的参考价值。 |
良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)是导致男性人群出现下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)的最常见疾病,其严重程度将直接影响男性自身和配偶生活质量的下降。BPH一般发生于40岁以上的男性,据统计60岁左右人群的BPH患病率大于50%,而80岁时则高达80%以上。由于男性前列腺移行带平滑肌及间质细胞的分裂增殖,前列腺体积及不同径线间的大小则伴随着增龄而增加,导致了前列腺腺体的增大。研究显示,各年龄段中50~80岁年龄段为男性前列腺腺体的快速增长期,每年平均增长0.5~1.2g。国内研究发现,中老年男性前列腺各径线的生长规律呈现不均衡性,其中前后径的生长速度为最固定,60岁之前男性的前列腺腺体以左右径生长为主,而60岁以后则以上下径的生长速度为最快。同时,前列腺的体积及BPH患病率与不同职业、地域、饮食结构等方面因素有关,而且城乡人群可能由于饮食结构及教育文化等的差别导致前列腺体积大小的显著差异。BPH是一种进展性疾病,药物治疗虽然可部分缓解前列腺的动力及静力性梗阻症状,暂时控制病情发展,但有相当一部分患者最终仍需外科手术来解除LUTS症状。近年来各种不同术式的腔内微创治疗在BPH手术中得以广泛的开展,具体手术方式包括:经典的经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)、经尿道等离子双极电切(plasmakinetic resection of prostate, TUPKP)及各种经尿道的腔内激光手术切除,由于其具有创伤小、疗效确切、术后恢复快等优势而为医患双方青睐。现就BPH的腔内手术治疗进展作一综述。
1 TURP及其衍生术式
1.1 经尿道前列腺电切术(TURP)
虽然各种腔内微创手术在BPH治疗中得到广泛的应用,但目前TURP术仍然为BPH治疗的“金标准”。TURP通过高频电流发生器释放不同波形的两种电流,分别起切割组织和电凝止血作用。该术式具有耗时短、损伤轻微、疗效确切,术后恢复快等优点,被认为是一种安全有效的手术方式。我国于20 世纪70 年代首次应用该项技术,但随着技术的不断成熟提高及手术器械设备的不断改进,既往经常出现的并发症如出血、膀胱穿孔、电切综合征(transurethral resection syndrome, TURS)、尿道狭窄、术后尿失禁、逆行射精及勃起功能障碍等发生率逐渐减少。Tasci等报道了3589例行TURP手术患者,其中膀胱穿孔27例、尿道狭窄117例、膀胱挛缩39例、术后出血81例,无医源性尿失禁,因残留过多的前列腺腺体而行再次手术者158例(4.4%)。目前,对于大体积的前列腺是否仍然适用于TURP术式存在着争议,普遍认为对于体积大于80 mL的前列腺组织,由于手术时间的延长,术后并发症发生率将会明显增高,从而限制了TURP的手术适应范围,但亦可依手术者的技术水平及熟练程度适当放宽。
1.2 经尿道等离子双极电切术(TUPKP)
这是一项融合内窥镜技术与等离子于一体并应用于治疗BPH的新术式,工作原理为应用电切环工作电极与其回路电极之间形成的高热能等离子球体,一旦前列腺腺体组织进入其球体领域,其组织中的有机分子键随即被打断后气化切割,无需电刀直接切割前列腺组织。等离子能使组织表面及其下方2~3mm厚度的组织汽化,并形成均匀凝固层,同时使小动脉、静脉及毛细血管迅速闭合,起到有效的止血效用。与经典的TURP手术比较,TUPKP在手术时间、出血量、术后留置导尿时间及术后并发症等方面更具优势,且不会发生TURS,止血更确切,降低了手术的风险。由于该术式是继TURP后在前列腺微创手术上的巨大进步,因此被认为是经典手术TURP术式的改进后典型代表。
1.3 经尿道前列腺腺体切开术(TUIP)
此术式是在TURP基础上改进并逐渐发展的一种新型手术方式,它利用了电刀、冷刀及激光等切割器械,在前列腺与膀胱交界处的腺体处切出槽沟,从而使后尿道扩开达到缓解排尿困难的治疗目标,以往这种手术方式被应用于体积小于30g的轻度BPH引起的LUTS患者。但近年国内王忠等报道经改良的TUIP手术治疗平均重量为101.5g的Ⅲ度BPH患者,能可靠的达到治疗BPH患者膀胱出口梗阻症状,恢复其自主排尿能力。
2 经尿道的腔内各种激光手术治疗
2.1 钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of prostate, HoLEP)
是近年出现的最常用激光术式。其原理与TURP手术完全不同,钬激光为高频波,波长2100nm,对水的吸收率极高,能被前列腺腺体组织的水分高度吸收,产生汽化切割增生的腺体组织,在切除腺体的同时进行止血,具有良好的切割、止血功能,可达到HoLEP手术中无血切割的效果。HoLEP手术具有彻底切除增生的前列腺腺体组织,术中出血风险低,膀胱冲洗和住院时间短,术后并发症发生率低,不会发生TURS等并发症的优点,因此手术适应广泛,能同时处理合并膀胱结石或尿道狭窄的BPH患者,为高龄、大体积前列腺及合并心血管疾病患者的首选术式。国内研究发现HoLEP手术较TURP在术中出血量、手术时间、膀胱冲洗及留置导尿时间有明显的降低。Elmansy等分析了949例行HoLEP手术的BPH 患者,发现术后IPSS评分、Qmax改善程度均明显优于TURP组,丢失血红蛋白量更少,且远期疗效优于TURP,提示HoLEP 是一种安全、有效的手术方式。但HoLEP手术学习曲线相对偏长,对于一位具有内镜操作临床经验的泌尿科医生而言却能较快掌握此项技术。
2.2 铥激光前列切除术(thulium laser vapo-enucleation, ThuLRP)
铥激光波长1.75~2.22μm,又称2μm激光。与高温组织中的水分对激光的吸收峰接近,它具有较高的组织吸收率,所产生热损伤量极小,能平稳的汽化切割增生的前列腺腺体组织,同时具备良好的止血效果,达到快速、有效的切除组织,提高手术效率。国外研究发现ThuLRP的术后留置导尿时间、出血量及术后其它并发症等均显著优于TURP术。国内夏术阶首次提出“剥桔式”铥激光切除(thulium laser resection of prostate-tangerine technique, TmLRP-TT)手术方式,TmLRP-TT具有比TURP精准切割、出血量小、血红蛋白下降程度低、并发症少、术后恢复快等诸多优点,但两者的平均手术时间无明显差异,而术后勃起功能影响程度比TURP组却明显减少,且部分患者晨间勃起功能反而有所改善。因此,TmLRP-TT被认为是一项能安全有效治疗BPH所致急性尿潴留的术式,尤其对于较大体积的前列腺(>70 mL)腺体,术中精准、高效切割组织,无TURS等并发症,更适合高危患者,且学习曲线短,即使对于没有TURP手术经验的外科医师经历约10例手术后就能掌握该项技术。
2.3 绿激光选择性汽化术(greenlight photoselective vaporization of prostate, PVP)
与其它激光相似,它同样能达到术中几乎无出血的状态,保持了手术野清晰,但由于其组织穿透能力相对表浅,且易被氧合血红蛋白所吸收而接近无水吸收状态,因此又称为“选择性绿激光”。它利用了磷酸肽钾晶体将氖氩激光穿过不同倍频,获得波长532nm,转换为可见的绿颜色激光,使封闭血管形成了1~2mm的凝固带,从而发挥了凝固止血的效力,提高手术的止血效果及减少术后迟发性出血。PVP手术无论手术持续时间、出血量、术后留置导尿时间及住院时间都明显小于TURP组,且术后并发症(尿失禁、血尿、性功能障碍)的发生率亦显著低于TURP组,而两组间的手术效果相当,提示PVP的手术安全性更高。近年国内研发大功率(160W)绿激光治疗较大体积(>80mL)的BPH患者,其手术疗效确切,气化效率明显高于较低功率(80W)的绿激光,手术时间亦显著缩短,但该术式对术者的手术熟练程度及手术技能有较高的要求。但PVP手术因组织被汽化导致术后无病理标本,因此可能存在漏诊早期前列腺癌的风险。
2.4 半导体激光(diode lasers)
其波长980nm,组织穿透力达0.5mm,它能使水和人体的血红蛋白产生联合吸收率,对更深处的组织产生了凝固效应,具有良好的止血与组织消融能力。国内刘健等利用半导体激光治疗92例BPH患者,切除的前列腺体积为(50.1±13.0) mL,术后IPSS和Qmax均得到显著改善,术中无明显出血,无出现尿失禁及膀胱刺激征。因此,认为半导体激光是一种治疗BPH 的有效微创手术方法,但需更多的前瞻性随机研究来探讨其远期疗效。
3 小结
TURP手术方式仍然是目前运用最多的治疗BPH 的金标准,但已出现下降趋势。随着各种新的激光微创手术逐渐增加,其手术优势及术后疗效愈加凸显,已向传统的TURP金标准手术地位发起了挑战,可能在不久的未来新技术将取代TURP,为BPH的治疗开创全新的时代。 疗效确切。分析前列舒通胶囊的处方,方中黄柏是经典的清热利湿中药,辅以马齿苋、柴胡增强清热利湿作用,赤芍、当归、川芎活血化瘀力强,土茯苓、三棱、泽泻、马鞭草、虎耳草、川牛膝增强患者免疫功能,甘草和中,对方中各位药物药性中和,增强清热利湿、祛瘀的功效。针对前列腺的病因进行治疗。且中药属草本植物,药物不良反应少,利于患者疾病的治疗。综上所述,前列舒通胶囊辅助喹诺酮类抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎临床疗效确切,安全性高,具有较高的临床价值。
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