腹膜外保留骶前神经对低龄前列腺癌根治术患者勃起功能、精子质量、性生活质量及排尿功能的影响
文章导读:选择2012年1月至2015年12月本院收治的前列腺癌患者80例,按照随机数字法分为两组,各40例,对照组实施常规手术治疗,观察组注重术中行腹膜外保留骶前神经保护,比较手术前后IIEF-5评分、两组术后精液常规及DFI指数、两组术后3月性功能相关指标及两组术后尿动力学检查结果。结果:术后观察组IIEF-5评分优于对照组(P<0.05),观察组精子密度、精子活动率及活力均优于对照组(P<0.05),且DFI指数小于对照组(P<0.05);术后随访3月时,观察组出现性欲增强及勃起功能增强比例大于对照组(P<0.05),出现勃起功能障碍比例低于对照组(P<0.05);观察组最大尿流量显著大于对照组(P<0.05),膀胱顺应性显著优于对照组(P<0.05),最大逼尿肌压力及最大尿道压力均显著高于对照组(P<0.05)。 |
前列腺癌作为中老年男性患者最为常见的泌尿系统恶性肿瘤,其居于欧美发达国家各种恶性肿瘤的首位。随着我国人口老龄化进展、人民生活水平的提高以及饮食结构的改变,近年在我国其发病率有明显增高趋势。治疗上实施前列腺癌根治手术为首选,但目前所采用的标准术式,其发生术后男性性功能障碍的比例较高而严重影响患者术后生活质量及家庭和谐。前列腺癌根治术术中保护性神经的关键在于保留骶前神经。解剖上骶前神经位于前列腺与精囊后外侧走行在盆腔筋膜、肛提肌筋膜以及狄氏筋膜之间的三角区,术中有效的保留骶前神经对于提高术后患者性生活质量,减少手术对患者精液质量以及排尿功能的影响具有重要价值。为更好的提高前列腺癌手术治疗后患者生活质量,本研究主要探讨腹膜外保留骶前神经对低龄前列腺癌根治术患者术后勃起功能、精子质量、性生活质量、排尿功能的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月至2015年12月本院收治的前列腺癌患者80例。纳入标准:所有入组者入组前均签署入组知情同意书、手术同意书及麻醉同意书,并经医院伦理委员会批准,均通过前列腺穿刺病理组织活检确诊,且经前列腺CT检查明确肿瘤分期及拟定手术治疗方案,年龄在50岁内的中青年患者,术前均有规律性生活且对性生活满意,预计生存时间超过3个月,入组时尿动力学检查提示最大尿流量、术前膀胱顺应性、术前最大逼尿肌压力、术前最大尿道压均异常且异常范围均超过正常参考值50%。排除标准:合并严重血液系统疾病者,存在凝血功能障碍者,严重心肺肝肾功能障碍者、合并其他部位恶性肿瘤无法耐受手术及术后相关治疗者,伴有多器官功能衰竭危及生命者,恶病质终末期者、合并免疫系统疾病者、合并认知障碍及精神疾患等,签字拒绝入组者。按照随机数字法分为两组,各40例,两组性别、年龄、病程、干预前最大尿流量、膀胱顺应性、最大逼尿肌压力、最大尿道压、72h排尿次数、夜间排尿次数及平均每次尿量、残尿量、尿常规白细胞阳性率及泌尿症状困扰积分等比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。
1.2 手术方法
所有入组者均于全身麻醉气管插管下完成手术治疗,术毕送麻醉恢复室拔管后安返病房。所有患者术中常规对髂血管周围淋巴结进行清扫,在切开盆腔内筋膜时先应明确盆底位置,确保其切缘不宜靠近前列腺,以减少对前列腺周围静脉窦的损伤,同时对前列腺尖部进行钝性分离,注意分离深度,超声刀沿膀胱颈切开膀胱前后壁,显露双侧精囊及输精管,切断并提起输精管,剪开狄氏筋膜,沿直肠前间隙分离至前列腺尖部,再予Hem-o-lok夹闭双侧前列腺侧韧带,此时观察组进行术中腹膜外保留骶前神经操作,注意保证腹主动脉外壳的完整性,同时在处理直肠附近韧带时,尽量远离盆腔壁,减少对骶前神经的损伤,尤其是术中注意加强对盆腔筋膜的保护,尽量避免术中将盆腔筋膜有骶前掀起,尽量以盆腔内操作为主,以减少对控尿神经损伤,随后离断膀胱颈,并在狄氏筋膜与膀胱肌外层时,尽量向膀胱颈近端进行游离,确保膀胱与尿道无张力吻合,且注意保留尿道长度,尤其是在游离前列腺尖部远端尿道膜部时,应给与完整保留,术中避免对肿瘤周围的神经血管束损伤。对照组则在分离至耻骨后间隙时,对前列腺尖部脂肪组织进行切除,并切开盆腔筋膜,选择靠近耻骨处离端耻骨前列腺韧带,妥善缝扎阴茎背深静脉,随后游离前列腺尖部以及近端尿道,在对尿道前后壁进行处理时,注意术中紧贴前列腺切断前列腺侧筋膜,并妥善缝扎止血,并切断输精管游离精囊并分离狄氏筋膜,最后离断膀胱颈与前列腺交界部位,切除肿瘤组织,并缝合尽量缩小膀胱颈口,留置导尿管后缝合并放置引流管。
1.3 观察指标
针对所有入组者均实施为期3个月的门诊复查,比较手术前后IIEF-5评分,两组术后精液常规及DFI指数,两组术后3月性功能相关指标及两组术后尿动力学检查结果。
1.4 判断标准
勃起功能及性欲情况评定均采用IIEF-5进行,其总分为24分,如得分低于21分则提示存在阴茎勃起功能障碍(ED)。排尿功能:术后尿动力学主要针对患者术后最大尿流量、最大逼尿肌收缩压、膀胱顺应性及最大尿道压进行评定,其中最大尿流量采用接尿器对单位时间内经尿路排出的最大尿液总量,余下各项均通过经尿道置入的膀胱双腔测压管联合直肠测压管进行。方法为测定者缓慢逆向向膀胱内灌注生理盐水,通过直肠管了解患者腹压变化,在有效排除膀胱压力变化受腹压影响外,通过尿道管测定最大逼尿肌在收缩压时的最大压力,了解膀胱顺应性,并测定及记录最大尿道压。精液常规测定时间选择为患者出院后3个月随访时,采取回院复查时进行,其中精子DNA碎片测定通过精子DNA碎片检测染色法(SCD法)严格在40倍光镜下进行检测,所用试剂由上海榕柏生物技术有限公司提供。
1.5 统计学处理
应用SPSS13.0进行,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间均数的比较使用t检验,组间率的比较采用χ2检验,P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后IIEF-5评分比较
两组术前IIEF-5评分差异无统计学意义(P>0.05),术后观察组IIEF-5评分优于对照组(P<0.05)。
2.2 两组术后精液常规及DFI指数比较
观察组精子密度、精子活动率及活力均优于对照组(P<0.05),且DFI指数小于对照组(P<0.05)。
2.3 两组术后3个月性功能相关指标比较
术后随访3个月时,观察组出现性欲增强及勃起功能增强比例大于对照组(P<0.05),出现勃起功能障碍比例低于对照组(P<0.05)。
2.4 两组术后尿动力学检查结果比较
观察组最大尿流量显著大于对照组(P<0.05),膀胱顺应性显著优于对照组(P<0.05),最大逼尿肌压力及最大尿道压力均显著高于对照组(P<0.05)。
3 讨论
前列腺癌好发于欧美白种人群。随着我国社会经济的发展,人们性生活观念的改变,近年在我国本病的发病率亦有显著升高。本病早期,因肿瘤病灶仅局限于前列腺内,多数患者无明显临床症状,常于体检时偶然发现,随着病程的延长以及肿瘤的发展,患者往往表现为尿路阻塞症状,局部浸润性症状以及远处转移导致的临床症状。治疗上手术治疗仍为首选,但常规前列腺根治术,术后患者出现排尿困难,甚至尿失禁等并发症情况不容忽视,同时研究称超过20%患者术后存在性功能障碍,而影响其术后生活质量。骶前神经主要支配精囊腺、前列腺的收缩,在射精时起到重要作用,同时支配副交感神经活性,对于患者的排尿功能及阴茎的勃起功能起到重要影响。以往手术术后出现排尿功能障碍以及性生活质量受到影响,均考虑与手术损伤上诉神经功能有关。鉴于骶前神经对男性患者排尿功能及性功能的重要价值,本研究观察组术中注重加强对骶前神经的保护,相对于常规手术,比较两组手术前后IIEF-5评分、术后3个月性功能相关指标及术后精液常规及DFI指数发现,术后观察组IIEF-5评分优于对照组,且术后随访3个月时,观察组出现性欲增强及勃起功能增强比例大于对照组,出现勃起功能障碍比例低于对照组,观察组精子密度、精子活动率及活力均优于对照组,且DFI指数小于对照组。证实行前列腺手术治疗患者术中加强对其骶前神经保护,能显著减小手术对患者性功能影响,确保术后精子质量。同时对两组术后尿动力学检查结果比较发现,观察组最大尿流量显著大于对照组,膀胱顺应性显著优于对照组,最大逼尿肌压力及最大尿道压力均显著高于对照组。提示行前列腺手术治疗患者术中加强对其骶前神经保护,对于改善患者术后排尿功能具有重要意义。前列腺癌根治术术后最常见的并发症为排尿功能障碍以及性功能障碍,而一旦发生以上并发症,将严重影响患者术后生活质量。本研究行前列腺手术治疗患者术中加强对其骶前神经保护,有效的保护了患者术后性功能及排尿功能,究其原因可能为术中注意加强对骶前神经保护措施,采用顺精囊外侧前列腺包膜部位向外上方进行钝性分离,同时使用Hem-o-lok对进入前列腺的血管进行夹闭,随后使用剪刀将前列腺与Hem-o-lok间组织进行离断,而且在对前列腺尖部进行游离时需要注意对其进行保护,充分了解前列腺形态特点以骶前神经,保留了患者射精机能及勃起机能的主要支配神经,故显著减小了手术对患者性功能的影响。另外术中先从前列腺背侧进入,分离狄氏筋膜后,于直肠前间隙钝性游离约1cm左右直至尿道后方,在其前方剪开阴茎背静脉的复合体后便可充分暴露尿道,在尿道前列腺尖部对其进行两侧等距离分离,以便更好的显露前列腺尖部与尿道,加强对尿道的保护,减少术后排尿功能障碍,同时减少对骶前神经损伤而保留了盆腔副交感神经功能,故更有效的保留了对排尿功能的支配能力,进而患者术后排尿功能影响较小。综上所述,低龄前列腺癌根治术术中注重行腹膜外保留骶前神经处理,能有效减少手术对患者术后性功能及排尿功能影响,提高术后精子质量及性生活质量。
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