李曰庆从肝肾论治阳痿经验
文章导读:介绍李曰庆教授从肝肾论治阳痿经验,认为阳痿的病机是肾虚为本、肝郁为标,本虚标实,治疗时应肝肾同治,以补肾疏肝作为基本治疗原则,兼顾他脏,并善用虫药。 |
阳痿即勃起功能障碍(ED),是指阴茎不能持续达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活。最新研究显示,我国城市男性的ED总患病率为26.1%,而40岁以上男性ED的患病率为40.2%~73.1%。据WHO预计到2025年全球受ED困扰者将达3.22亿。
西医治疗ED的首选方法是口服PDE-5抑制剂,此外还有阴茎海绵体注射和阴茎假体等。这些治疗方法均有其最佳适应症,也有相应的副作用,虽能有效地改善阴茎勃起功能,但是对于患者的体质没有直接的改善作用。
李曰庆教授30余年来致力于对阳痿的研究,积累了丰富的经验。他认为阳痿的发病与肝肾密切相关,本虚标实,肾虚为本,肝郁为标,临床治疗时肝肾同治,以补肾疏肝作为基本治疗原则,临床效果颇佳,不但可以有效改善阴茎的勃起功能,同时还可以全面改善患者的体质。笔者有幸跟师学习,整理经验如下。
1 病因病机
阳痿,又称“不起”、“阴痿”、“筋痿”、“阳不举”、“阴器不用”等,明代医家张景岳最先使用“阳痿”病名。李曰庆教授认为五脏功能失常均可导致阳痿的发生,有虚证也有实证,有阳虚也有阴虚,有寒证也有热证。情志不畅、肾虚、血瘀、痰阻、湿热是其主要病因。其中尤以肝肾与阳痿的发病最为密切,肾虚肝郁是其主要病机特点。
肾虚为本。肾藏精,主生殖。中医认为肾为先天之本,主管人体生长、发育、生殖和整个生命活动的过程,是机体赖以调节有关神经、内分泌、免疫等系统的功能单位。天癸是在肾精充盈到一定程度上产生的,它是相火发生的根源,而相火是启动人类性欲及宗筋勃起并产生生殖之精的原动力,正如内经上所云:“二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”。肾中精气在一定年龄段内保持充盈、满溢状态,天癸可以发挥正常的生理功能。随着年龄的增长,尤其是中年之后,肾中精气的逐渐衰少,天癸也随之衰少而至枯竭,性机能、生殖能力及欲念逐渐衰退。可见肾中所藏精气的盈损对生殖活动的盛衰起着决定性的作用。任何导致肾中精气损伤的情况,都有可能导致阳痿的发生。《诸病源候论·虚劳阴痿候》记载:“肾开窍于阴,若劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故痿弱也。”《景岳全书·阳痿》:“凡男子阳痿不起,多由命门火衰,精气虚冷;或以七情劳损伤生阳之气,多致此证……”都阐述肾虚是阳痿的重要原因。
肝郁是标。肝藏血,主疏泄。肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用,在性欲念的作用下疏导气血下注于宗筋而致勃起。《证治概要》指出“阴茎以筋为体,宗筋亦赖气的血涌,而后自强劲有力”。肝的疏泄功能,对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调,起着重要的疏通调节作用。肝的疏泄功能正常,则气机调畅、气血和调、经络通利,脏腑组织的活动也就正常协调。《辨证录 》云:“肝气旺则宗筋伸。”可见阴茎的正常勃起与肝密不可分。另外肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用,可调节人的精神情志活动。疏泄功能的异常时,会导致精神情志活动的异常。不良的情志刺激,又会导致肝主疏泄失常,导致阳痿的出现。《杂病源流犀烛》记载:“又有失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阳疾不起”。李曰庆教授认为现代社会生活节奏加快,竞争激烈,生活压力加大,作息饮食无规律,酗酒嗜烟,体育锻炼缺乏,会导致情志不遂或所欲不得,或焦虑过甚,或郁怒不伸等不良情志的产生,日久可影响肝脏的疏泄功能,导致肝气郁结,肝血运行失畅,不能灌溉宗筋,而出现阳痿。与此同时,阳痿的出现,会影响两性关系,打击男人的自信心,在这种情况下会进一步加重肝郁的情况。所以,阳痿患者存在着一个“因郁致痿”和“因痿致郁”循环系统,如何打破这种恶性循环成为阳痿治疗的重要环节。
阳痿的病机是肾虚为本、肝郁为标,本虚标实,并且相互影响,相互转化。这是因为肝肾同源,共居下焦,皆寄相火,肾藏精,肝藏血,精血互生,肝气疏,肾气充,则宗筋荣润,阳道可兴;又肾、肝为母子之脏,母病可以及子,子病可盗母气。故阳痿患者常肝肾症状互见。因而治疗阳痿仅“从肾”、“从肝”论治,均有失偏颇。李曰庆教授在多年临证的基础上,细心观察,衷中参西,认为阳痿患者多为标本相兼,虚实夹杂。这类患者多数既有腰酸乏力,阴部发凉,脉细无力等肾虚的表现;又有性格内向、精神不振或胸闷不舒、烦躁易怒等肝气郁结的症状。 综观舌脉症表现为一种肾虚肝郁证候。
此外,肝郁、肾虚、湿热等因素都可以导致阴茎气血运行不畅,甚或瘀血阻滞于阴茎脉络,阴茎失去气血濡养则难以奋起,气滞血瘀,既可阻塞阳道使其不通,又可阻碍气血的运行与化生而成阳痿之症,血瘀可以看做阳痿的终极病机。
2 辨治体会
2.1 补肾疏肝作为基本治疗原则
针对大多数精神性阳痿患者肾虚肝郁的病机,应用补肾助阳、舒肝解郁的方法进行治疗,常能取得满意的疗效。补肾助阳,李曰庆教授在临床上多喜用血肉有情之品,如狗肾、蛤蚧之类,其他如仙灵脾、巴戟天、鹿角胶、菟丝子、山萸肉、雄蚕娥等,也可随证选用,以上诸药均入肝、肾二经,具有温肾助阳、益肾填精之功效。舒肝解郁常用柴胡、当归、白芍、陈皮等药。柴胡、当归、白芍为逍遥散中之主药,可疏肝解郁、养血柔肝,且当归能行气缓急,尤为治疗肝郁血虚之要药;陈皮舒肝行气,宽胸畅隔。诸药合用,共奏补肾助阳、疏肝养筋、益肾振痿之功。
2.2 活血化瘀通络应用始终
血瘀所致阳痿的典型的临床表现有舌质紫暗或有瘀斑瘀点,脉涩等较为少见,因此活血化瘀也必不可少,且早期介入并全程施用,治疗时多在补肾疏肝的基础上,联合应用活血化瘀通络法。结合该病的病理特点,临床治疗时选用活血化瘀药时常加用虫类药,例如穿山甲、蜣螂、土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、露蜂房等。正如吴鞠通所讲:“且以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。
2.3 重视年龄因素
青年人,阳气充沛,单纯肾虚较为少见,多为肝郁、湿热,多为单纯精神性阳痿,治疗以疏肝解郁为主,多在柴胡疏肝散的基础上佐以补肾、活血通络的药物。中年人,阳气始衰,肾虚与肝郁并重,多为混合性阳痿,治疗时肝肾同治,多用柴胡疏肝散合六味地黄丸佐以活血通络药物,同时兼顾原发病的治疗。老年人,阳气衰退,肾虚为主,多为器质性阳痿,治疗以补肾为主,多在右归丸的基础上佐以补肾、活血通络的药物,同时注重对原发病的治疗。
2.4 综合治疗
李曰庆教授认为性功能障碍的病因病机极为复杂,治疗如采用单一方法往往收效较慢,故采取综合治疗。以生物-心理-社会医学模式为主轴,既要治疗因生物因素导致的病理变化,又要纠正患者不正常的心理状态,同时还要调节好与发病相关的社会问题;辨病治疗与辨证治疗相结合,在辨病治疗的基础上随证治疗;针药合治,针灸是治疗性功能障碍的有效手段,随着男科临床实践的不断深入,针灸技术也在不断发展,针药合治的疗效均优于药物或单用针灸治疗者;专方专药的运用,病有专方,药有专攻,应在辨证的基础上对专方专药加以运用,以提高疗效。
3 医案举隅
曾治患者许××,42岁,2012年2月16日初诊。性功能逐渐减退2年,加重1个月。患者2年前工作压力大,逐渐出现阴茎勃起不坚,晨勃减少,房事时勃起硬度不满意,时不能插入,性欲下降,夫妇感情受到影响。近1个月,奔波劳累,失眠,几乎没有性欲,不能完成性生活。情绪抑郁,时而容易动怒,两胁时胀痛,眠差多梦,腰酸乏力,下肢发沉,易出汗。吸烟20年,每日约10支。否认高血压病,否认糖尿病,否认高脂血症。刻下症见:精神萎靡,面色困倦,舌淡苔薄黄,脉弦细,尺脉沉细无力。外生殖器发育正常,睾丸、附睾、输精管、精索未见明显异常,阴毛呈男性分布,血尿常规及肝功能检查均未见明显异常。诊断:阳痿。辨证:肾虚肝郁。治法: 补肾助阳、疏肝振痿。处方:仙灵脾15g、仙茅10g、巴戟天15g、山萸肉12g、鹿角胶(烊化)10g、柴胡10g、当归12g、白芍15g、远志6g、蛤蚧9g、丹皮10g。并嘱戒烟,早睡早起,强调夫妻双方要多相互关心和鼓励,保持心情舒畅。服药14d,二诊述晨勃、性欲增加,房事时硬度改善明显,成功性生活2次,睡眠改善。上方去远志,加陈皮10g,继服14d。三诊述性功能进一步改善,晨勃、自发勃起增加,成功性生活5次,妻子满意。嘱原方继服20d,保持健康生活方式,随访6个月,夫妻性生活自然满意。
按:患者就诊时,精神萎靡、面色困倦,腰酸乏力、下肢发沉,尺脉沉细无力,为肾阳虚之象,所以方中用二仙汤加减。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天配合血肉有情之品鹿角胶,以起温肾阳、补肾精之效。但是分析患者起病之因,工作压力大加之夫妻感情欠佳,情绪抑郁、两胁胀痛,肝郁之象明显,所以补肾同时柴胡、当归、白芍疏肝解郁,又因患者易怒、失眠,加用丹皮、远志以清热、安神。同时强调夫妻双方互相鼓励,减少肝郁诱因。
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