孙自学治疗急性附睾炎经验
文章导读:文章从病因病机、诊断和鉴别诊断、治疗经验等几个方面对孙自学教授诊治急性附睾炎进行论述。孙师认为本病多因感受寒湿或湿热,或嗜食肥甘,或房事不节,或跌仆外伤等引起。与肝、肾二经密切相关。诊断应症状和体征相结合,同时结合现代仪器检查。治疗主张中西医结合、内治与外治相结合,对防止附睾结节出现有独到之处。 |
急性附睾炎是因致病菌侵入附睾而引起的炎症,是男科常见急症之一。本病以附睾迅速肿大、疼痛且向同侧腹股沟放射为特点,常合并有恶寒发热、头痛头昏、全身关节酸痛等全身症状。中医称睾丸、附睾为“肾子”,本病属于中医学“子痈”的范畴。临证常见湿热下注型及热毒蕴结型。现代医学认为本病多为细菌感染引起,发病急骤,患者痛苦异常,部分患者会造成不育症。临床治疗首选抗生素,多数患者易留下附睾结节。孙自学教授系河南省中医院生殖中心主任,河南省名中医,对急性附睾炎的临床诊治经验丰富。笔者有幸跟师学习,管窥一斑,现将孙老师对急性附睾炎的诊治思路及方法简述如下。
1 病因病机
孙师认为本病多因感受湿热,或嗜食肥甘,或房事不节,或跌仆外伤等引起。与肝、肾二经密切相关。外感湿热邪毒,侵犯肝经,循经下注,结于宗筋;嗜食肥甘,湿热内生,注于厥阴之络;情志不调,气机不畅,生痰化瘀,瘀久化热,合而为病;遭受外伤、手术,络伤血瘀,染毒化热,宗筋气血不畅则肿,湿热煎熬,热盛肉腐则为痈,故见睾丸、附睾红肿热痛,发为本病。现代医学认为本病多为细菌感染引起,常见致病菌有大肠杆菌、葡萄球菌、革兰氏阴性双球菌等。附睾是一个管道系统,近端与睾丸相通,远端与输精管、精囊、前列腺、尿道相连,尿道炎、精囊炎、前列腺炎发生时细菌可通过这条管道逆行感染侵入附睾而发病。
2 临床诊断和鉴别诊断
2.1 临床诊断
孙师认为本病应望闻问切四诊合参,望诊注意观察是单侧还是两侧肿大,皮色是否发红;问诊应注重疼痛特点,发病时间及发病诱因;切诊包括切脉与局部触诊,触诊局部是否拒按,是否有灼热感、波动感,向上托起疼痛减轻还是加重。临证常见湿热下注型及热毒蕴结型,伴有舌红苔黄腻,脉象滑数。典型症状:突发阴囊内肿痛,疼痛剧烈,站立位时加重,疼痛可放射至腹股沟、下腹部甚至腰部。附睾局部可迅速肿大,伴有寒战、发热等全身症状。体征:患侧阴囊皮肤红肿、附睾肿大,明显触痛。有时伴有精索增粗有压痛。炎症侵润蔓延至睾丸时,睾丸与附睾界限不清,局部肿硬,为附睾睾丸炎。血常规检查显示白细胞计数增高、中性粒细胞计数增高;彩超检查可发现附睾体积增大、内部回声不均匀、血流信号丰富。附睾睾丸炎时,附睾、睾丸体积均增大,血流信号丰富。
2.2 鉴别诊断
孙师认为本病鉴别诊断十分重要,特别是要和睾丸扭转相鉴别。把睾丸扭转误诊为急性附睾炎,各级医院均有发生。睾丸扭转多发生于儿童和青少年,有剧烈活动等诱因,疼痛剧烈,睾丸附睾肿大,精索呈麻绳状扭曲。扪诊附睾不在正常位置,而在睾丸的前面、侧面或上方。彩超检查附睾睾丸血流信号明显减少或消失。睾丸扭转一旦确诊应迅速手术复位。另外,急性附睾炎还要和结核性附睾炎、睾丸肿瘤、睾丸外伤、流行性腮腺炎性睾丸炎相鉴别,需要详问病史,结合必要检查,不难鉴别。
3 治疗经验
3.1 治法治则
孙师认为急性附睾炎常见中医证型为湿热下注型及热毒蕴结型。湿热下注型常采用清热利湿、解毒散结的治法。热毒易与湿相合,湿性重浊使火热郁结难以消除。故清热时同时配合祛湿,则热易散,并可以使热邪通过水道排除;热毒蕴结型常采用清热解毒、消肿散结的治法。热毒蕴结,壅滞经络,可使气血不畅,热盛肉腐而为肿为痈,故采用清热解毒,消肿散结的治法,使热邪得清,毒邪得解,硬结得散。王琦等以清热利湿、解毒消痈为治则;邹桃生以清热利湿、泻火解毒、理气行滞、活血通络为治则;李临刚等以疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、软坚散结为治则,并强调急性期采用中西医结合治疗,既能较快缓解症状,又可预防附睾结节的出现。
3.2 用药特点
孙师认为急性附睾炎诊断一旦明确,应遵循及时、足量、敏感的原则,合理使用抗生素。如局部肿痛剧烈或合并高热不退者,可短时间使用激素,一般不超过3天,能较快缓解病情。同时,辨证论治使用龙胆泻肝汤清肝胆实热。方中龙胆草大苦大寒,泻火除湿为君药。配伍臣药黄芩、栀子苦寒泻火,泽泻、木通、车前子清热利湿,促进湿热从水道排除。肝主藏血,肝经有热,本易耗伤阴血,加以燥湿伤阴,故用生地、当归滋阴养血,标本兼顾。柴胡为使药引诸药入肝胆,甘草有调和诸药之效。或以仙方活命饮清热解毒,消肿散结。方中金银花清热解毒。防风、白芷疏散外邪,使热毒从外透解。当归尾、赤芍、乳香、没药活血散瘀,以消肿止痛。贝母、天花粉清热散。穿山甲、皂角刺通行经络,透脓溃坚。陈皮理气,甘草化毒和中。中西医结合,可迅速缓解症状,防止附睾结节的形成。
3.3 辨明虚实寒热
孙师认为本病多为热证、实证,强调辨证时除观察全身状况外,更要重视局部的病情体征。疼痛较剧,局限一处,伴有红肿灼热者属实证热证;疼痛轻微,肿大缓慢,皮色不变,属虚证寒证。
3.4 注重外治
孙师认为本病发病部位表浅,外治疗法可直接作用于患处,起效迅速。《理瀹骈文》曰:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药”。急性期多为湿热瘀阻致病,外治药可选用大黄、黄柏、苦参、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、血竭等药以及金黄膏、如意金黄散等,通过外敷、外洗、中药离子导入等方法作用于患处,可迅速改善症状,缓解疼痛。
3.5 重视合并症的处理
孙师认为男性生殖系统与泌尿系统在解剖及功能学上是密切相关的两个系统,中医学认为两系统均属肝经所系。正如《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……入毛中,过阴器,抵少腹。”而少腹之中有双肾、输尿管、膀胱及前列腺、精囊腺,阴器则包括睾丸、附睾、精索、尿道。泌尿系感染与生殖系感染常常同时存在,互为因果;同时生殖系统各器官之间的联系亦非常紧密,病原体可以顺着精道和尿道在各器官之间互相传播,这些均成为感染迁延不愈的原因。本病常和精囊炎、尿道炎、前列腺炎等病同时存在,治疗上在针对主病的同时要兼顾他病。
4 典型病案
患者陈某,31岁。以“右侧阴囊肿大疼痛1天”为主诉就诊。一天前患者曾饮酒并有剧烈运动。刻下症:右侧附睾肿胀疼痛拒按,腹股沟痛引少腹,阴囊灼热,皮色发红,兼见发热、口干、小便短赤,大便秘结。舌质红,苔黄,脉滑数。体温: 38.9℃,血常规: WBC12.5×109/L, N 81℅, L 16℅。彩超示右侧附睾增大,大小约17mm×13mm,血流信号增加,并伴少量睾丸鞘膜积液。西医诊断:急性附睾炎。中医诊断为子痈,属热毒蕴结证(热毒侵犯肝经,随经循行,结于宗筋,宗筋气血不畅则肿,热盛肉腐则为痈,故见附睾肿大疼痛,阴囊灼热,皮色红均为痈之征象,热毒熏蒸于内,故见发热,热毒灼伤阴液,故见口干、小便短赤、大便秘结。舌红苔黄,脉滑数均为热毒内蕴之象)。治疗西药用头孢曲松钠3g加入生理盐水250ml中静脉滴注,连续使用10天。前3天静脉滴注地塞米松10mg。中药以仙方活命饮合四妙勇安汤加减:金银花30g,白芷10g、防风6g、当归尾15g、皂刺10g、赤芍15g、连翘15g、玄参15g、浙贝母10g、生大黄10g、生甘草10g、炒山甲、乳香3g、没药3g。每日一剂,水煎服。治疗初期的前5天除用该方每日1剂水煎服外,加上药渣凉后再敷患处,每次20分钟。后5天仍以上药为主并加三棱、莪术各12g,生牡蛎30g,每日1剂,水煎服,并用药渣热敷患处,每次20分钟。嘱患者治疗期间卧床休息。治疗3天后,疼痛减轻,附睾体积变小,调治两周后痊愈。
按:本患者发病急骤,疼痛较剧,伴有全身症状,采用中西医结合、内治与外治相结合的治法,疗效满意。及早、足量使用抗生素,治疗前3天使用激素,对迅速缓解症状,防止附睾结节出现大有裨益。早期中药仙方活命饮合四妙勇安汤加减,方中金银花清热解毒;白芷、防风疏散外邪,使热毒从外透解;当归尾、赤芍、乳香、没药活血散瘀,消肿止痛;浙贝母清热散结;山甲、皂刺通行经络,散结溃坚;连翘、玄参清热解毒,散结消痈;大黄解毒通便;甘草化毒和中,配银花加强清热解毒作用。全方配伍得当,共奏清热解毒,消肿止痛之效。5天后加大活血软坚药物的用量,并适量加入三棱、莪术、生牡蛎以改善局部微循环,促进炎症吸收,亦可防止附睾结节出现。内服中药的同时,根据疾病发展的不同阶段,予以冷敷、热敷,可进一步提高疗效。
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