李曰庆教授治疗男性不育症临床经验
文章导读:性不育是男科常见疾病,发病率有逐年增多趋势,严重影响夫妻感情甚至家庭和社会的稳定。李曰庆教授认为不育的病位在肾,病机主要是肾阴阳不足,提出了“以肾虚为本,以补肾生精为则,以微调阴阳为法”的治疗理论,取得了明显的治疗效果。 |
夫妇婚后同居1年以上,未采取任何避孕措施,由男方原因造成女方不孕者称为男性不育症。据西方国家统计调查,10%~15%的育龄夫妇存在不育问题,其中男性因素大约占50%。在中国约1/10的夫妇发生不育,属于男方因素的约为40%。而且无论是在国内还是国外,男性精子的质量和数量在近10年内都出现了明显下降的趋势,男性精子的正常值标准已由2000万/mL以上到降低现在的1500万/mL以上。虽然随着现代医学的发展,对男性不育症的治疗取得了很大的进步,但中医药在治疗男性不育方面仍发挥着重要的作用。李曰庆教授在治疗男性不育症方面积累了丰富的临床经验,取得了良好的临床疗效,现介绍如下。
1 病因病机
《内经》认为肾藏精,主生殖,肾精衰少、肾气不足从而导致不育,即如《素问·上古天真论》云:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更,二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子,……七八,肝气衰,筋不能动,天癸绝,精少,八八,则齿发去,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳”。《诸病源侯论·虚劳精少侯》指出:“肾主骨髓而藏于精,虚劳肾气虚弱,故清液少也”。唐代《千金要方·求子论》中进一步指出:“五老七伤,虚赢百病”则不能有子。元代朱丹溪则更认识到不育“更当查男子之形气虚实任何,有肾虚精弱不能融育成胎者,有禀赋原弱气血虚损者,有嗜欲无度阴精衰惫者,各当求期原而治之”。张介宾依据命门学说指出本病的病机为“阳不足”、“精不足”,使命门学说与生殖系统精密相联。而《石室秘录·子嗣论》有“男子不生子,有六因,……一精寒也,一气衰也,一痰多也,一相火盛也,一精少也,一气郁也”,极大的丰富了中医对不育病因病机的认识。
李老师认为本病的病机较为复杂,归纳起来有虚、实、寒、热、痰、瘀、郁的不同,与五脏有关,但本病位主要在肾,正如《素问六节藏象论》指出:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。《上古天真论》进一步指出:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。故五脏盛,乃能泻”,因此总结出“不育的病位在肾,病机主要是肾阴阳不足”。肾阴阳平衡则精气充盛,藏泄适宜,运行有度,阴阳和而有子;而肾阴阳失调则精少气衰,藏泄失宜,气化障碍则可导致男性不育症。
2 治则治法
李老师根据多年的临床经验,在传统的补肾治疗的基础上,提出了“以肾虚为本,以补肾生精为则,以微调阴阳为法”的治疗理论,并依据肾阳虚型不育占临床的70%~80%的科研成果,在具体治法上则偏重“补肾生精,调补肾阳”,提倡用药补肾清补并用,避免峻补滥用久服,正如《名医别录》记载仙灵脾“丈夫久服,令人无子。”此药为温肾阳的佳品,长期使用适得其反,足以说明其危害。强调要微调阴阳,充分调动机体自身的调节机制,使阴阳平衡,以达阴阳互根、互用之效能,精气充盛而有子。
3 辨治经验
在临床上,李老师的基本方为:熟地10g、生地10g、山萸肉10g、五味子10g、菟丝子12g、枸杞子15g、覆盆子10g、车前子10g、仙灵脾10g、仙茅10g、鹿角霜15g、牛膝10g。其中山萸肉、熟地性稍偏温能鼓舞肾气,取阴中求阳之意,达到益肾温阳而又无伤阴动火之患。如山萸肉,《本草新编》曰:“益精温肾”。仙灵脾、仙茅加韭菜子、鹿角霜等温性药物补肾助阳,以增加精子前行的动力。枸杞、菟丝子为质地滋腻性味纯厚的药物以补精血,正如《内经》所说“精不足者,补之以味”。现代药理研究表明,菟丝子对精子的运动能力和膜功能有促进作用,提高精子质量,对过氧化损伤造成的精子膜、顶体结构和精子线粒体功能损伤具有明显的干预作用。牛膝补肝肾强腰膝引药下行。车前子滑利精道,有助于精子排泄。对于肾阳虚明显、阴寒内盛引起的精液凝固、液化不良者,李老师会加重补肾温阳,选用肉桂、鹿茸补火壮阳,振奋阳气,恢复温熙功能,寒化而精动。对于肾阴不足,虚火偏旺者,多加用何首乌、黄精等药物以补精血,《日华子本草》称何首乌“久服令人有子。”对于临床上无明显症状的患者,多辨证为肾精亏损,在用药上多用血肉有情之品如紫河车、阿胶等添精补血,以形补形。而对于房事不洁、感受湿热,或嗜食肥甘,导致脾虚湿热内生,积聚下焦, 热烁肾阴,使精液浓厚而液化不良,或忍精不射,败精腐蚀精血导致死精或畸形精子甚为脓精的,即临床上合并慢性前列腺炎、精液中白细胞偏多的患者,多认为属本虚标实之证。治疗上主张要清补结合,滋补肾阴与清热解毒并用,即“壮水之主以制阳光”,选用知母、黄柏、玄参、黄芩滋阴清热,加用白花蛇舌草、地丁、连翘等降火解毒。李老师对于合并有精索静脉曲张的患者,多会加用一些通络的药物,如穿山甲、水蛭,但同时强调此类入络药物均药性峻烈,长期使用易伤精耗血,所以临证宜间断使用为佳。
肾藏精,主生殖,《素问·上古天真论》所说:“肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”。故不育的病位在肾,病机是肾虚,以补肾生精入手治疗男性不育症成为共识,但李老师认为脏腑是统一的整体,相互影响和制约,任何一脏出现异常多会影响其他脏腑功能失调,尤其“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。故五脏盛,乃能泻”,因此补肾生精当与调节其他脏腑的功能结合,统筹兼顾,才能种子毓麟。如心气不足,心火浮于上不下交于肾水,导致心肾不交,肾气不安,施泄失常,可用枣仁、远志、茯神养心安肾。肺属金,肾主水,金水相生, 阴虚化火伤精而稠厚液化不良者,可用沙参、麦冬、花粉滋养肺津使肾精得充,精液得化。肝藏血,精血互生,肝肾同源,又肾主封藏,肝主疏泄。故情志失调,肝失疏泄,可影响肾脏的封藏而形成不育;而不育日久,常致肝郁,气结血瘀,阻滞精道。故治疗上补肾药应与柴胡、郁金、白芍、当归、赤芍等疏肝理气药养血柔肝活血同用,才有佳效。脾为后天之本,气血生化之源,脾虚加之过食肥甘厚腻,造成脾失建运,聚湿生痰,湿热下注从而精液粘稠不化,或形态畸形导致不育,宜用黄芪、党参、白术、苍术、陈皮健脾益气,祛湿化痰,补后天而养先天。李老师同时强调以上补脏生精之法,临床上要分清病因、病机,辨证施治,以免误治,如精液质量异常患者,若过用滋阴泻火之品,可使精子活力下降;过用温肾壮阳之品,又可使精液稠厚不化,因此在用药上一定要注意清补结合,即所谓少火生气,壮火食气之谓。临证之时,不可不慎。
典型病例
王某,男,31岁,2011年11月22日初诊。主诉:婚后3年同居未避孕至今未育。性生活1周1次,能勃起,但勃而不坚,坚而不久,纳可,二便调,既往体健,无遗传病史,无腮腺炎病史。外生殖器检查:双侧睾丸大小正常,质地略软,精索静脉无曲张,舌红,苔少,脉细。男性激素五项检查未见异常,精液化验:液化不全,密度45×109/mL,A 9.6%,B 12.3%,C 29.1%,D 49%;女方月经正常,妇科检查未见异常。患者婚后不育,性功能减退,勃起不坚,坚而不久,双侧睾丸质地偏软,提示肾阳不足,但患者舌红,少苔,脉细,又有肾阴虚的表现,因此诊断:不育弱精症,辨证阴阳两虚,阴虚为主.治法;补肾生精,调补阴阳。方药:生地10g、熟地10g、山萸肉10g、肉苁蓉10g、菟丝子12g、五味子15g、枸杞子15g、覆盆子10g、车前子10g、包煎当归10g、仙灵脾15g、仙茅12g、鹿角霜12g、天冬10g、麦冬10g、党参12g、炙甘草10g、15剂水煎服,1剂/d,分2次服。2011年12月6日二诊,性生活质量有所好转,舌苔略黄厚,脉细,原方去天冬、麦冬,加黄芩10g,14剂。2011年12月20日复诊,查精液:液化正常,A15%,B21%,C37%,D27%,精液质量有好转,原方随症调护加减,2012年2月14日患者前来道谢,其妻怀孕。
按:本例患者婚后不育,性功能减退,勃起不坚,坚而不久,双侧睾丸质地偏软,提示肾阳不足,但患者舌红,少苔,脉细,又有肾阴虚的表现,因此辨证为阴阳两虚,偏肾阴不足,故用熟地、生地、山萸肉、当归、天冬、麦冬补肾滋阴,菟丝子、枸杞子、五味子、车前子、覆盆子、鹿角霜填补肾精,肉苁蓉、仙灵脾、仙茅益肾温阳,党参补中益气,甘草调和诸药。二诊,服药后性功能好转,但舌苔转而偏黄厚,提示滋腻偏多,碍脾运化,因此原方去天冬、麦冬,加黄芩清虚热,平衡阴阳。本例辨证准确,方药合理,故能在短期内取得疗效,精子质量提高,随症加减治疗而能使其妻怀孕。
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