从3例诊疗报告看精子形态学与生精细胞学检测在男科临床中的应用
文章导读:近年来,精子形态学和生精细胞学检测越来越受到男科特别是生殖中心的重视,然而将未染色的精液进行形态学和细胞学分析,其对精子的畸形率及圆细胞的判断存在极大的误差。笔者通过将3例典型患者的精液染色后分析精子形态和生精细胞,做出新的病情诊断及治疗方案,从而探讨精子细胞学与生精细胞学检测在男科临床中的应用价值。 |
目前,大多数医院男科临床检查中仅开展精液常规检查,即对精子密度、活率(力)及畸形率进行分析。然而将精液涂片染色,进一步开展对精子形态学和生精细胞学检测的医院并不多。未进行染色的精子,从形态学而言,对精子畸形率的判断误差极大,其无法清晰看到精子头部的赤道板、顶体部分、头部空泡及胞浆小滴等;从细胞学而言,对精液中细胞的判断也存在非常大的误差,往往将生精细胞误判为白细胞,据报道,用新鲜精液直接镜检和瑞-姬氏染色镜检,直接镜检对白细胞检测误差率为96.3%,误将精液中的生精细胞看成白细胞,导致治疗失误。因此,为了更好地为不育症诊断提供有力数据和证据,开展精子形态学与生精细胞学检测势在必行。笔者于2013年4月在我院开展精子形态学与生精细胞学检测,通过将精液进行瑞-姬氏染色后镜检,发现染色后精子形态特别是精液中的圆细胞与染色前有诸多不同之处,现从3例典型病例中谈谈精子形态学与生精细胞学检测在男科临床中的应用价值。
1 病例介绍
例1:郑某,男,27岁,公务员,云南曲靖人。于2012年12月1日就诊。婚后1年半未育,性生活正常,其妻妇检正常。患者诉曾在曲靖市第一人民医院就诊,查精液常规后诊断为“少、弱精子”症,服复方玄驹胶囊(施强药业有限公司生产, 0.42g/粒,3粒/次)、五子衍宗丸(云南腾药制药有限公司生产, 9g/丸,2次/d,1丸/次)、枸椽酸克罗米芬片(高特制药有限公司生产,50mg,1次/d)治疗3个月后,无明显好转,到我科就诊。刻下:无明显不适症状,纳可眠佳,二便通调,舌红苔薄白,脉细弦。既往史:体健,否认腮腺炎、乙肝、结核及药物过敏史。个人史:无吸烟、饮酒史。家族史:男方父母为近亲结婚。体格检查:第二性征正常,无双乳房增大、阴毛呈男性型分布,尿道口无红肿,阴茎长7cm,左睾12mL,右睾12mL,双侧睾丸、附睾(-),无精索静脉曲张,双侧输精管无异常。精液常规检查:精液量3mL,色灰白,质清,pH 7.3,液化时间30min,精子密度:9.7(百万/mL)、活率35%(A级18%,B级17%,C级0%,D级65%)。解脲支原体(+),性激素六项检测:FSH 2.97mIU/mL(1.5~12.4)、T 10.24nmol/I(6.68~29),其余检查(前列腺液常规检查、衣原体、血浆抗精子抗体、TORCH、染色体检查)均无异常。鉴于患者性激素六项检查尚属正常范围,治疗予益精汤(炙黄芪40g、生熟地各15 g、制首乌15 g、炙黄精15 g、太子参30 g、枸杞子40 g、沙苑子30 g、菟丝子20 g、益母草30 g、续断15 g、白术15 g,15剂,每剂服2d,2次/d,200mL/次)、黄精赞育胶囊(上海新亚药业邗江有限公司生产,生产批号130301,0.31g/粒,3次/d,4粒/次)及地红霉素胶囊(湖南九典制药有限公司生产,生产批号130701,0.25g/粒,2次/d,1粒/次,连服2周),未行睾酮补充治疗。
患者1个月后复查解脲支原体转阴,但精子密度及活率无明显变化,续用以上补肾生精中药、黄精赞育胶囊及维参锌胶囊(青岛国海生物制药有限公司生产,生产批号13090403,0.38g/粒,1次/d,2粒/次)1个月,精液常规仍无好转,患者于2013年4月行精子形态学与生精细胞学检测,如图1、图2所示,结果为:①缺陷精子94%,头部缺陷精子6.5%,颈部缺陷精子20.5%,精子畸形率较高,其中凋亡精子、双头精子、无尾精子较多,有幼稚精子、圆头精子出现;②生精细胞较多,400个精子范围内有精子细胞13个,并有精母细胞出现。根据患者精子形态学与细胞学结果分析,双头精子、无尾精子较多,嘱患者排除污染源;另外生精细胞较多,说明精子分化过程中多停滞于生精细胞阶段,且出现幼稚精子,鉴于患者睾丸偏小,睾酮处于正常偏低范畴,拟适当补充雄激素,用十一酸睾酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司生产,生产批号130202)250mg,肌肉注射,15d一次,连用3支;中药在原方基础上加用鱼螵胶粉30g/剂,余治疗不变,连用2个月。患者于2013年6月复查精液示:精子密度:19(百万/mL)、活率40%(A级20%,B级10%,C级10%,D级60%),较前好转。
按:本例患者未行精子形态学与生精细胞学检测前,根据其性激素水平及患者临床症状无需补充睾酮治疗,行该检查后,有大量生精细胞及幼稚精子,经补充睾酮及加强补肾生精之药治疗后,精液常规复查较前明显好转。
例2:秦某,28岁,农民,云南曲靖麒麟区人。因“婚后1年未育”于2013年4月10日来我科就诊,患者性生活正常,无明显不适症状,既往史、个人史、男科体格检查均无异常,精液检查示:密度87.2(百万/mL)、活率25.7%(A级8.3%,B级13.4%,C级3.9%,D级74.3%),圆细胞15~20个/Hp,见图3。鉴于患者圆细胞较多,建议行细胞学检查,染色结果未看到先前大量的圆细胞。
按:本例患者未行精液染色前可见大量圆细胞,染色后消失,可能这些圆细胞为精浆蛋白大颗粒,染色时水洗溶解。如未将精液染色,查明该圆细胞究竟为何物,而将它们误认为红细胞(该圆细胞无细胞核)或白细胞,采取抗炎或止血方案治疗,则对临床治疗毫无意义。
例3:张某,27岁,工人,云南曲靖陆良人。因“婚后2年未育”于2013年3月10日就诊,患者曾在曲靖某医院行精液常规检查:密度23(百万/mL)、活率38%(A级15%,B级5%,C级18%,D级62%),畸形率76%,白细胞12~15个/Hp。经静脉点滴抗炎针(阿奇霉素、左氧氟沙星)1周及服生精胶囊(遵义廖元和堂药业有限公司生产, 0.4g/粒,3次/d,4粒/次)1个月后,效果不佳,前来就诊。患者在我科行精液检查,精液中圆细胞确实较多,且患者有尿频、尿不尽等慢性前列腺炎症状,首诊治疗时仍以诺氟沙星胶囊(患者自购,生产商及批号不详,按说明用药2周)及清热利湿、排浊生精中药(枸杞子30g、菟丝子20g、五味子15g、车前子15g、韭菜子15g、生地15g、赤芍30g、马齿苋15g、蒲公英30g、红藤15g、败酱草30g,15剂,每剂服2d,2次/d,200ml/次)治疗1个月,精液复查后无明显改善。嘱患者行精子形态学与生精细胞学检测,染色后精液中并无大量白细胞,而出现的是生精细胞,见图5。遂改变治疗方案,停用抗炎药,予益精汤加鱼螵胶粉30g/剂(益精汤药物组成及服用方法同例1)、黄精赞育胶囊(规格及服用方法同例1)及三磷酸腺苷二钠片(广州白云山光华药业股份有限公司生产,生产批号T13021,20mg/粒,3次/d,2粒/次)治疗3个月后复查精液,密度45(百万/mL)、活率50%(A级22%,B级10%,C级18%,D级50%),取得一定疗效。
按:未行精液染色前将生精细胞误认为白细胞,行抗炎治疗,对患者疗效无任何作用。
2 讨论
精子形态是精子的重要特征,它是评估男性生育潜能的重要指标。精子形态学与细胞学分析是以精液精子涂片染色为基础,其分析体系是随着染色技术的发展和畸形精子分类体系的形成而建立的。通过将精液进行瑞-姬氏染色后分析精子形态和精液中的细胞,其目的是了解变异精子与正常精子在精子总数中所占的比例,染色后可更加清晰地对正常精子、畸形精子的各个部位进行观察,辨别精液中的细胞形态,区分生精细胞与非生精细胞,识别生精细胞所处的分化阶段,对睾丸生精功能进行评估,进一步查找病因、明确诊断、规范治疗,这对治疗不育症是非常有意义的。其临床意义为:可将精液中生精细胞与白细胞区分开来;根据生精细胞的参考值判断睾丸生殖功能;开展生精细胞学的检测有利于对无精子症进行诊断。精子形态学与生精细胞学检测简单、易行,但必须强调是以染色的方法进行鉴别和确定。我们必须重视用染色方法得出精子形态学检查和报告结果,藉以评价睾丸功能。目前,精子形态学与生精细胞学检测还存在许多不足,如很多医院未对精液染色就直接分析,以及分析标准各异、染色方法不同、检测人员的主观性、检测分析未能标准化等造成实验室内部和不同实验室的分析结果具有广泛的差异性,从而导致分析结果的不准确和不可信。
目前,我国男科实验诊断学突飞猛进的发展,以精液脱落细胞学与睾丸组织病理学为基础,已经形成精液病理学的检测,其检测目的为:评估睾丸生殖功能、确定病因、观察疗效指标等多方面功能;其范围远远超出精子计数仪(CASA)的水平,包括:精子形态学、精液脱落细胞学(间质细胞、支持细胞、精原细胞、精母细胞、精子细胞、支持细胞骨架、微管、微丝、组织纤维)、血细胞系统(中性粒细胞、嗜酸、嗜碱、淋巴、吞噬)、生殖道上皮(前列腺上皮、尿道上皮、线索细胞)、睾丸内含铁血黄素结晶、微生物(细菌、菌沙)等,尤其对生精细胞内病毒性包涵体的检测,更显示了其优越性和前瞻性。采用精子、生精细胞凋亡作为精索静脉曲张手术指征和精索静脉曲张、AZFC缺失和腮腺炎的回顾性总结,推动男科学的发展。笔者认为实验诊断学的水平决定临床诊断和治疗的高度,因此在今后的工作中,建设相对客观完善的检测技术体系与分析体系势在必行。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处