勃起功能障碍的诊治进展与共识
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近年来,有关勃起功能障碍(Erectiledysfunction,ED)的研究进展十分迅速,基础研究不断深入,许多诊断方法和治疗手段广泛开展,尤其是药物治疗的快速发展,使得ED诊治进展成为最为快速的领域之一,许多新的观点和认识需要更新和强化。
1 勃起功能障碍定义的再认识
关于ED的定义有许多版本,虽然大同小异,却也存在一定的差异,而且在不断地变化,给临床工作和实验研究带来不利影响。即使是在第四版的《精神障碍的诊断和统计手册》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thEd.,textrevision,DSM-IV-TR)中关于勃起障碍的诊断标准也同样存在许多不完善之处,包括诊断标准不够精确、显著地痛苦存在也不妥当、病因亚型的特异性也应该去除。因此,ED的定义值得推敲。Segraves等检索了1990年以后Medline的有关勃起障碍(erectiledisorder)和阳痿(impotence)的文章,结果发现,尽管文章总量很多,但关于ED定义的论述却很少。
为了加速临床研究,明确地区别正常性功能和那些需要医疗帮助的患者十分必要,因此应该对ED进行精确的定义。目前普遍接受的概念是,ED是指不能达到和/或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性交。
Segraves等建议将ED定义为“不能获得和维持足够的勃起来完成性交,或在75%的性交过程中勃起程度降低,且持续至少6个月,同时建议ED的定义中不应该包括情感因素。
2 勃起功能障碍的病因研究
尽管目前我们可以给予ED患者提供有效的治疗手段,但这还远远不够,难以满足临床工作的要求,尤 其是人口老龄化使得ED患者有增加的趋势,以及糖尿病、代谢综合征、多种药物等对性功能的不良影响,都需要研究新的治疗策略来满足患者日益增长的需求,而这一切均有赖于病因研究的不断发展,尤其是对动物模型研究的简化、规范和完善。此外,有关ED的研究比较昂贵,因此需要统一标准以免造成浪费。
2.1 临床研究
根据循证医学的证据,专家们一致认为,将来开展性功能领域的临床研究一定要使用标准化的研究方法,使得研究者的结论可以信赖,阅读研究论文的结果可靠,可继续开展新的研究,并推荐了相关方案。ED病因主要分为心因性和器质性两大类。器质性因素主要包括神经性、血管性和内分泌性。以往普遍认为绝大多数的ED是心理因素所致;随着科学技术的进展,采用各种现代的先进技术用科学方法客观地评价人类性功能以来,器质性因素在ED病因诊断中的重要性越来越被人们重视。尽管如此,人类的性活动是涉及到很多方面的复杂生理过程,往往是心理性与器质性因素相互作用、相互影响,应该给予综合考虑,全面系统分析其病因是成功治疗的关键。
2.2 基础研究
许多与勃起相关的基础问题仍然没有满意的解释,基础研究迫在眉睫。阴茎勃起是在神经内分泌调节下的阴茎动脉、阴茎海绵体及阴茎静脉回流等一系列血流动力学的变化过程。在阴茎海绵体平滑肌松弛过程中,一氧化氮-3,5-单磷酸环鸟苷酸(NOcGMP)通路起重要的调控作用。有许多基因与阴茎的勃起调控有关,例如一氧化氮合酶(NOS)、磷酸二酯酶(PDEs)、K+通道、胰岛素样生长因子(IGF)、血红素氧合酶(HO)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)、cGMP依赖性激酶Ⅰ(cGKⅠ)、血管紧张素转换酶(ACE)、生长因子(GF)等相关基因。虽然上述这些与勃起有关的众多基因的研究已经取得了显著的进展,但是多数的研究性质仍然是基础性的,彻底解决阴茎勃起的相关机制以及基因治疗应用仍然需要较长的时间。
2.3 诊断方法
各种类型的勃起功能障碍可以通过病史询问、体格检查、实验室检查及特殊检查,已能较客观而准确地进行诊断与鉴别诊断。在医生指导下对患者进行问卷调查,以达到客观评估患者性功能状况的目的。国际勃起功能指数(IIEF)调查问卷表的5个简化问题(IIEF-5),在临床诊断ED过程中广泛应用,结果具有稳定可靠、一致性、有效鉴别等特点,已经成为诊断ED的标准工具和疗效判定标准,患者可以根据过去6个月内的情况进行回答,医生通过最后的评分给出客观评估。
自从上个世纪80年代以来,大量的生理检测方法用于诊断ED。利用各种阴茎勃起的血流动力学检查(双功能彩色多普勒超声检查、夜间勃起功能检测、药物诱发勃起功能检测等),选择性阴茎动脉、静脉造影,各种神经功能检查方法(体性感觉诱发电位、肌电图测定球海绵体反射等),可以对ED做出客观诊断,有利于辨别心理性或器质性勃起功能障碍。但是,随着口服药物(5型磷酸二酯酶抑制剂)治疗ED的出现,无论器质性和功能性ED几乎都可以获得一定的疗效,使得传统的诊断方法使用率大大减少。可根据临床治疗目的的需要对勃起功能障碍患者进行必要的特殊检查,主要用于口服药物治疗无效而需实行相应有创治疗者,或患者要求明确ED病因及涉及法律与意外事故鉴定等情况。