勃起功能障碍的诊治进展与共识
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3 治疗方法
治疗ED需要帮助患者显著改善阴茎勃起,并达到满意性交的生理需求。为了有效地帮助患者选择恰当的治疗决策,在以后的治疗过程中,医生都应该首先让患者了解全部的治疗方法,全面了解患者的既往患病史和性生活史。首先要纠正勃起功能障碍的危险因素,积极治疗原发疾病,然后才是对症治疗。近年来,使用精神类药物的患者有不断增加的趋势,尤其是使用抗抑郁药物。因此,当患者有性功能障碍问题时,医生应该仔细询问有关精神类药物的使用情况,通过简单的干预,就可能让患者仍然获得精神类药物预期疗效的同时,最大限度地规避药物对性功能的不良影响,甚至可能改善性功能。
目前,基于循证医学证据的对症治疗方法选择,得到广泛的认同和支持。现代医学的飞速发展,已经为治疗ED开辟了广阔的空间。与十几年前相比,现在有着众多的治疗方法和手段可以选择,主要包括如下几个方面:方便易行的口服药物(5型磷酸二酯酶抑制剂)、经尿道给药和外用药物(前列腺素E1乳膏)、阴茎海绵体血管活性药物(ICI)、非侵袭性的负压吸引装置(VCD)、血管重建术和静脉阻断术以及阴茎海绵体内假体植入。此外,心理治疗和综合治疗在ED患者康复中也具有重要作用。
3.1 药 物
虽然近年来ED的治疗已取得较大进展,阴茎海绵体内血管活性药物注射与外科手术为治疗ED开辟了新的途径,但口服药物仍是广泛应用于ED的治疗,也是ED患者首先选择的方法。
选择性5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂,如西地那非(Sildenafil,50~100mg/次)、伐地那非(Vardenafil,10~20mg/次)、他达拉非(Tadalafil,10~20mg/次)为勃起功能障碍的第一线治疗药物。这些药物作为一次性治疗药物,性生活前1小时左右口服后,通过选择性抑制PDE5作用,阻断性刺激后释放的一氧化氮(NO)诱导生成的cGMP降解,而提高其浓度,松弛动脉血管平滑肌,增强阴茎勃起功能。
维持阴茎勃起和增加勃起硬度在PDE5抑制剂治疗改善性生活中的作用哪一个更加重要,一直存在争议。Claes等的研究证明,西地那非改善性生活的作用主要是由于其勃起硬度所致,其对勃起的维持作用至少有一半是由于勃起硬度所驱使,因此获得合适的早期勃起硬度是治疗ED的重要目标。
在根据以往的相关文献资料及来由5个国家的8个专家组成的学术团体的用药治疗ED的共识,Eardley等分析了药物治疗ED的有效性、耐受性和安全性。结果发现,只要没有禁忌症,三种PDE5抑制剂(西地那非、伐地那非和他达拉非)都是治疗ED的一线药物;在药物的有效性、安全性和耐受性方面,PDE5抑制剂与阿朴吗啡没有显著差别;海绵体内注射前列腺素E1是ED的二线治疗方法;而尿道内给予前列腺素E1的有效性要比海绵体内注射前列腺素E1差一些。结论认为PDE5抑制剂在治疗ED中具有有效、耐受性好和安全的特点;阿朴吗啡、海绵体内注射前列腺素E1及尿道内给予前列腺素E1的治疗方法也是有效的,且具有较好的耐受性。
3.2 手 术
阴茎血管重建术对血管外伤后的患者手术治疗成功率较高,腹壁下动脉-阴茎背深动脉血管重建术是目前治疗成功率最高的,只要选择合适的手术治疗对象,血管重建术治疗动脉性ED还是安全有效的。阴茎静脉阻断术的目的是要在阴茎勃起状态时减少静脉回流量,但目前还没有一个治疗静脉漏十分理想的手术方法,除了单纯性的严重的静脉漏可以进行手术治疗外,静脉漏患者一般都采取其他的方法解决性功能问题,而不是手术治疗。近年来,可膨胀性阴茎假体(IPP)植入技术已经有很大改进,可选择的假体种类繁多,主要取决于患者的意愿和经济情况,几乎可以使所有的严重ED患者获得满意的性交。
Hellstrom等在为期2年时间里从5个国家里选择出7个专家,对ED的假体植入、机械装置和血管手术治疗决策共识进行总结,认为IPP适用于其他疗法失败或不接受其他疗法的器质性ED患者,IPP治疗效果要优于其他疗法;器质性ED患者对负压勃起装置(VED)反应良好,尤其适用于那些对海绵体内血管活性药物效果不佳的患者;前列腺癌根治手术后单纯使用VED的疗效不佳的患者,VED联合磷酸二酯酶5型抑制剂可以改善患者的性满意度;阴茎血管手术在年轻人单纯由于骨盆外伤等因素诱发的阴部内动脉狭窄的患者可以获得满意疗效,而对静脉漏的手术治疗效果不佳,血管手术还需要深入研究,尤其是静脉漏手术,目前不推荐对单纯静脉漏患者进行手术治疗。
3.3 基因治疗
基因治疗ED的初步研究结果显示了良好的前景,因而最受到关注,并被寄予了厚望,可能开创ED治疗的全新领域。影响海绵体平滑肌细胞信号转导的信号分子和酶均可以是ED基因治疗的目标,目前主要用来进行ED基因治疗的主要候选基因包括一氧化氮合酶(NOS)基因、降钙素基因相关肽(CGRP)基因、脑源性神经营养因子(BDNF)基因、血管内皮细胞生长因子(VEGF)基因和钙离子敏感性钾离子通道基因。
ED的基因治疗有许多优势,主要表现在:①阴茎的局部定位准确,且治疗时可以在阴茎根部结扎止血带,减少目的基因进入血液循环,减少不良反应;②阴茎海绵体细胞之间存在缝隙连接,使其成为一个功能性的合胞体,只要少数细胞转染目的基因成功就可以产生有效的生理反应;③阴茎血管平滑肌细胞的代谢率较低,可以使目的基因表达时间较长,新转染的基因可起效数周至数月,ED患者可以每年接受3~4次基因注射,无需其他治疗就可以保持勃起功能。
ED的基因治疗刚刚起步,在推广到临床应用之前还存在许多技术上的困难,治疗的持久性和可控性是需要关注的重要问题,转染基因的长久表达需要深入研究,而且这种治疗也往往需要性刺激才能发挥作用。例如载体的选择十分重要,如何获得使目的基因高效转染、长期表达且不发生免疫反应的载体,目前还没有满意的答案。此外,外源性基因表达的不稳定性和不准确性以及基因导入可能的毒性伤害也是人们关注的。
《中国性科学》2011年第一期