日本《ED诊治指南(2008版)》解读
文章导读: |
诊断
病史
病史应该特别关注下面五个要求:(1)ED发病的时间(与潜在的病情的时间关系);(2)发病的过程(突然地或逐渐地);(3)有无其他性功能障碍(射精异常,性欲减退,无性高潮);(4)夫妻关系是否满意;(5)之前的治疗及它们的疗效。当明确了一个确切的心理性病因时,心理性ED就是一个积极的诊断。
锻炼
记录一下患者采取的锻炼方式(散步,慢跑,高尔夫,骑自行车等)及持续时间、频率。这样做的目的是确定一下患者是不是缺乏锻炼,是对心脏功能粗略的测量。
其他
(1)明确患者是不是有其他的疾病,例如肾病、神经系统疾病、外伤、盆腔部位的手术或放疗、排尿困难、睡眠障碍等。患者的用药情况,不仅处方药能够导致ED,而且也应该检查非处方药(OTC)的应用情况。(2)相应的体格检查及实验室检查。
治疗
ED治疗的目的不仅仅是勃起的硬度,而且是让夫妻之间能享受满意的性生活。主要包括:辨别和处理能引起ED的可治愈性病因,改变生活方式和消除危险因子,对于患者及他们的配偶,提供必要的训练和劝告。
消除危险因子和治疗同时患有的疾病
(1)如果患者吸烟,则建议他戒烟;(2)如果患者过于肥胖或缺乏锻炼,那建议他改变生活方式和增加锻炼;(3)如果是一个刚诊断有高血压、糖尿病、抑郁症的患者,则建议患者去找专科医生进行合适的治疗。如果是一个刚诊断有LUTS/BPH患者,则考虑用α受体阻滞剂,或泌尿外科手术治疗;(4)如果考虑是医源性ED,需要联系给患者治疗的医生,并且只要潜在的病情没有恶化,则考虑停止使用被怀疑的药物或减少剂量或换用其它药物。
可治愈性ED的诊断与治疗
睾酮缺乏一项旨在揭示睾酮在男性性功能作用的meta分析中发现:对于患有血管性ED和低水平睾酮的患者,睾酮的替代疗法是一项非常有效的治疗。
年轻患者外伤性动脉性ED对于有外伤性动脉性损伤的年轻患者,通过动脉搭桥术以增加动脉血流量,可以治愈或改善ED(远期成功率为60~70%)。这样的年轻患者,应该评估并接受此类的外科手术。
心理性ED病人和其配偶应该给予教育及忠告,可以给予药物治疗。教育可以通过通俗易懂的方式,用一些教育资料解释勃起的机制。不仅强调ED是一个疾病,更重要的强调它是可以治愈的。心理疗法需要时间,而且它的疗效是不稳定的,在下面的情况下,病人需要就诊于心理健康专家:①在第一次性生活中就出现ED,并且没有明显的器质性病因;②PDE5抑制剂不起作用,尽管没有神经性疾病或血管性疾病的病史;③病人或他配偶曾经有过性虐待或性创伤;④抑郁症(特别是未得到治疗的)。
药物治疗
临床中,治疗ED的一线药物是 PDE5抑制剂。目前这一类的有三种剂型:西地那非(sildenafil,万艾可)、他达拉非(tadalafil,希爱力)及伐地那非(vardenafil,艾力达)。
临床疗效往往在首次给药后效果最明显。由于患者所需的剂量和性刺激的需求不同,所以应该告知他们药物的正确使用,这样疗效才会在药物的重复使用中得以提高。在使用PDE5抑制剂后没有任何反应,就说它没有疗效也为时过早。最初治疗失败的原因中,不正确的药物服用占81%(例如:难消化的饭后服药,没有性刺激,错误的计时,仅仅几次性交尝试等等)。还有一些情况,尽管在初次治疗成功了,可惜治疗仍然停止了。
局部治疗
海绵体注射(Intracavernous injections, ICI)这主要是指向阴茎海绵体中注射前列腺素E1(PGE1)。在大多数ED患者中,显示了很好的疗效和中等的耐受性。主要的不良反应是在局部:急性阴茎疼痛、阴茎异常勃起(缺血性)、长期的阴茎纤维化、血肿/皮下出血等。
负压吸引缩窄装置(vacuum constriction device,VCD)此装置能够产生负压,吸引血液到达阴茎,将橡胶环套于阴茎的根部,从而阻断血液的回流。所以这是“伪勃起”而不是生理的勃起。尽管性生活中勃起能够达到90%,但是满意度却变化挺大,27%~94%。不良反应:疼痛、麻木,皮下出血,射精困难等。抗凝治疗是使用负压吸引缩窄装置的相对禁忌症。
手术治疗
血管手术动脉供血不足的患者可以行动脉搭桥手术。静脉漏的阴茎静脉手术的远期疗效很差,所以它并不被推荐。
阴茎起搏器(Penile prosthesis)治疗ED还有一种外科方法:将阴茎假体植入到阴茎海绵体中。因为这个手术有侵入性和不可逆转性的特点,所以它仅仅在其他的治疗措施失败的时候才能实施。
结语
借鉴和评价国外ED指南,同时结合国内的客观实际是制定国内指南的一个很好的捷径。本《指南》在对ED的病因、诊断、治疗等诸多方面做了进一步的细化,对于全科医生和不熟悉性功能治疗的泌尿科医生有很好的临床价值。
《中国性科学》2011年第四期